3 拆除管线的动火作业，已查明内部介质及其走向，已制定相应的安全防火措施
4 高处作业已采取防火花飞溅措施
5 动火点周围易燃物已清除
6 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
7 动火作业现场的通排风要良好
8 现场配备灭火器（ ）具，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 补充安全措施：
确认人
9
动火作业工作票
申请单位（工队） 动火作业级别
一级动火作业□
申请人 二级动火作业□
作业票编号 三级动火作业□
动火地点
动火时间
自
Байду номын сангаас
年 月 日 时 分始 至
年 月 日 时 分至止
动火作业负责人
动火人
监护人
涉及的其他 特殊作业
序号
安全措施
1 动火作业前，电、气焊工具安全可靠
2 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶间距不小于5米，与火源的距离均不小于10米
施工单位意见： 监理单位意见： 中心项目部意见： 完工确认：
动火作业自
编制人：
签字：
年月日 时分
签字：
年月日 时分
签字：
年月日 时分
年 月 日 时 分始 至 现场负责人：
年 月 日 时 分至止 年月日 时分