《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》
填表说明——学校类专用
适用范围：各类学校、托幼机构的学生儿童。

一、表内项目
1、基本信息。

——姓名。

应与本人居民身份上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致。

外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。

不得连笔潦草。

——性别。

按本人性别在性别栏“□”内打“√”号。

——出生日期。

应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。

外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。

2、居民身份证号。

一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。

无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。

外籍在校学生或托幼机构儿童，可填写护照编号，并注明国籍。

3、住址。

应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址应填写最常驻的地址。

如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。

——参保人联系电话。

填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。

无电话或本人无行为能力的可不填。

4、本人户口所在地。

应尽量详细填写，外地户籍如难以填写具体，至少应填写至县（市）。

凡限定本市或七区城镇户籍的，均须按本人户口簿审核填写。

（因涉及两级财政费用负担）。

5、人员范围类别。

按本人应属范围类别在相应序号的“□”内划“√”号。

特殊学校包括聋校、哑校。

6、是否属于特困职工家庭。

特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。

7、是否属于低保家庭。

低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。

8、是否属于优抚对象。

应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指：《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码，发证时间，证件有有
效期的，应填写有效期截止日期。

9、是否属于独生子女。

需提供计生部门核发的“独生子女证”，填写独生子女证证号，发证时间。

独生子女证件名称可能不同，如独生子女“优待证”、“荣誉证”等，只要是计生部门核发的，均视为有效。

证件前的“××字”，亦应填写。

10、供养或监护人。

指对登记参保人有供养或监护义务的人员。

未成年人一般应填写父母；有多位供养或监护人的填写主要的或联系最方便的一位；无供养或监护人以及不需要别人供养或监护的人员可不填此栏。

登记参保人无居民身份证的，供养或监护人必须填写身份证号码，以备登记参保人因病住院时，辅助确认身份。

——与本人关系。

以登记参保人对供养或监护人的称谓在相应的“栏”内填写，，如供养或监护人是父亲，填写“父亲”。

特殊供养或监护人可在“备注”栏据实填写。

11、备注。

填写以上各栏未包括的项目或需要说明的问题。

二、表外项目
1、信息采集单位。

指采集参保人信息的具体单位。

由学校（幼儿园）盖章。

应按学校交费所属是市直还是所属那个区填写。

2、信息提供人。

指本人，也可以是供养或监护人。

联系电话：填写信息提供人的联系电话，也可以是供养或监护人的联系电话。

3、信息采集人。

指登记表信息采集或汇总的人员。

在社区分散采集的，由采集人签字；学校、幼儿园集中采集的由汇总人签字。

联系电话。

可登记信息采集人的手机或办公电话，主要是为了核对信息，联系相关事宜。

4、审核人。

指社保机构收取或负责录入登记表的人员。

5、登记时间。

即填表的时间。

审核时间。

即审核通过的时间。

6、此表要用钢笔或签字笔填写，便于存档管理。