免疫抑制宿主条件 社区获得性肺炎典型菌，奴 致病菌感染性肺炎 卡菌属，念珠菌属，条件致
病真菌，曲霉菌
环 境 暴 露 3 引 起 的 结核分枝杆菌、军团菌属、 鼻疽假单胞菌，假鼻疽 双相真菌、曲霉属、肺炎支 假单胞菌，鼠疫耶尔森 肺炎
原体、肺炎衣原体
菌，贝纳柯克斯体、图 拉热弗朗西斯菌
急性气管炎
病毒，百日咳博德特菌，肺 炎支原体和肺炎衣原体
判断难 报告难 不符合

卫生部临床检验中心 陕西省人民医院 安徽省立医院 卫生部北京医院 北京大学人民医院 中国医学科学院北京协和医院 首都医科大学附属北京友谊医院 解放军总医院 浙江省温州医科大学附属第二医院
胡继红 任健康 马筱玲 胡云建 王辉 徐英春 苏建荣 罗燕萍 李向阳
举例：长期接触携带定植菌人群菌群会变化，如日托儿童的父母的肺炎链球
细胞内病原引起非典型肺炎： •肺炎支原体 •肺炎/鹦鹉热衣原体 •嗜肺军团菌 •柯克斯体（Q热）
常见引起细菌性社区感染典型肺炎病原菌： • 肺炎链球菌 • 流感嗜血杆菌 上呼吸道正常菌群 • 金黄色葡萄球 • 卡他莫拉菌

基础条件变化：使用免疫抑制剂、慢性肺病、广谱抗菌药物治疗或住院患 者等人群中，革兰阴性杆菌的优势明显增加。
血液播散性肺炎
注1：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是引起儿童和老年人肺炎的最常见致病菌；卡他莫拉菌、脑
膜炎球菌多发于: 基础病患者或病毒感染后的继发感染；金黄色葡萄球菌肺炎可引发肺脓肿； 肺炎克雷伯菌大叶性肺炎，常合并脓肿或肺粘连，死亡率较高。
注2：通常可用分子生物学方法快速诊断，也可在感染后期用血清学方法检测肺炎支原体、肺炎衣 原体和军团菌属抗体确诊。由生物恐怖病原菌，如和鼠疫耶尔森菌引起的感染，血清学检测 可作为辅助诊断方法。结核分枝杆菌可用罗氏培养基或快速结核杆菌液体培养仪培养，或分 子诊断方法检测。 注3：暴露在特殊气溶胶环境：与飞沫有关的结核分枝杆菌、与尘暴和鸟排泄物有关的双相真菌 等。

除引起社区非典型肺炎的病原不能常规培养外，其他常见肺部感 染的病原菌均可常规培养方法分离；

但培养方法敏感性低，无法判断分离菌的来源。
弹性纤维 肺组织有破坏性病变如肺脓肿、肺 癌等时，痰中可出现弹性纤维，证明痰液标本来
自下呼吸道。
涂片革兰染色方法：

宿主细胞、蛋白质和肺部炎症反应的分泌物等来自下呼吸道痰 的组分，可反映感染的状况； 痰经咳嗽从肺深部进入气道，未受损的粘膜纤毛运动将痰送人 口腔，痰标本会被上呼吸道和口腔定植菌污染； 评价痰标本是否合格； 涂片还可发现培养不能生长的细菌。 涂片方法提高了培养方法的特异性及敏感性。
自然咳痰
气管内吸取物
107 106
不确定
诱导痰
定量 培养 支气管肺泡灌洗液 保护性毛刷 支气管灌洗液
104 103
不做培养
阈值
标本最多
• 多数微生物室：40-60%标本量/日 • 标本是否合格？ • 定植菌？致病菌？ • 生长不同种类细菌如何报告？ • 生长不同数量细菌取舍？ • 前后两天培养结果 • 培养结果与临床诊断
7 Roson,B.,J.Carratala,R.verdaguer,J.Dorca,F.Manresa,and F.Gudiol.2000.Prospective study of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization.Clin.Infec.Dis.31:869-874. 8 Gleckman,R.,J.DeVita,D.Hibert,C.Pelletier,and R.Martin.1988.Sputum gram stain assessment in community-acquired bacteremic pneumonia.J.Clin.Microbiol.26:846-849.
特别是ICU及住院的社区获得性肺炎（CAP）
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 肺脓肿（咳痰非最适标本）等适应症 可疑细菌性病原引起的肺部感染患者（见 附录A）

3.痰涂片对下呼吸道感染病原菌诊断的重要作用
痰培养：敏感性低 / 培养+ 涂片：提高特异性和敏感性
4.支气管纤维镜标本定量培养的临床意义
2013年立项
20092010 酝酿 2012 初稿
2015 20142015 2013 立项 完稿、 征求意 见、并 通过标 委会投 票 年底完 成花脸 稿最后 修改
3
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1 美国微生物学会:《临床微生物学操作手册》（第 3版）.2007. （ Clinical Microbiology Procedures Handbook ） 2 美国微生物学会:《下呼吸道感染》临床微生物学检验技术及操作系列丛书 .2004 3 美国微生物学会:《临床微生物学手册》(第10版).2011 4 美国微生物学会:《临床微生物学手册》(第9版).2006 5 欧洲临床微生物学手册（Eropean Manual Microbiology）.1st edition. EMCM, 2012. 6 Nagendra, S., P.Bourbeau, S.Brecher, M.Dunne, Rocco, and G.Doern.2001.Sampling
1）肺部感染的最常见机制：
肺泡内吸入了口咽部定植菌；
常见因素：
病毒感染 抗菌药物

住院患者（48h后）：
——继发细菌感染 ——ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ死、抑制正常菌群，使G-b、耐药 菌过度繁殖，如大肠埃希菌、铜绿假单胞 菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌等； 定植菌：肠道菌，MRSA，多重耐药菌 ——机械通气（ICU） 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌
人类口咽部定植：需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌等微生物； 菌群总数：1010 ～1012CFU/mL; 健康人咽部定植菌特点： 菌量～最少； 需氧的正常菌群组成：革兰阳性菌为主； 影响因素：人体基础条件变化影响定植菌群的种类和数量；（微生态） 菌、流感嗜血杆菌（具侵袭性）定植数量会增加；
1. 2. 3.
Yes
Yes
NO
Yes
Roson,B.,etc.2000.Prospective study of the usefulnessof the sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin.Infect.Dis.31:869-874


结果报告---临床意义？： 新生儿吸痰经常有草绿色链球菌或凝固酶阴性葡萄球菌的纯培养，如何理解其 临床意义？

痰培养有肠球菌的纯培养怎么处理？ 痰标本血平板纯培养如果是凝固酶阴性葡萄球菌有意义吗？需要做药敏吗？
痰的来源？ 是否被上呼吸道污染？
草绿色链球菌、奈瑟菌属 嗜血杆菌属、莫拉菌属

标本初筛、合格判断
病原菌筛查和鉴定、质量控制
染色、培养结果报告（致病菌、非致病菌）、结果解释
内容
1.口咽部定植菌群变化对肺部感染的重要影响
肺部感染的影响因素 (定植菌变化：健康人G+ 免疫、基础病/住院、用抗菌药物 G-b )
针对肺部感染患者：

附录A 汇总表
2.肺部感染的常见机制
主要机制：吸入定植菌；吸入气溶胶；血播性； 附录A: “下呼吸道感染的主要类型及主要病原菌”
European Manual Microbiology.1st edition. EMCM, 2012.
2
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下呼吸道标本有意义的细菌浓度值（CFU/ml） 标本 定性 培养
有意义的浓度 CFU/ml
支气管纤维镜标本定量培养的临床意义
报告菌落数大于阈值的细菌，诊断的特异性82%～91%，诊断价值远高于痰标本
特异性82%～91%，诊断价值远高于痰标本； 附录B :“适合诊断的病原及检验项目” 附录B 汇总表
5.下呼吸道感染细菌培养的局限性
培养结果假阴性、假阳性的原因
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4.1.1咳痰 咳痰前，患者用无菌生理盐水漱口； 指导患者咳出深部痰，勿留取唾液和鼻咽腔分泌物。

损害 侵入性仪器

引起医院获得性感染
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2017/3/3 Friday
类型/免疫状态
最常见病原菌
少见病原菌
类型/免疫状态
最常见病原菌
少见病原菌
社区获得性 典型肺炎1 社区获得性 非典型肺炎2 吸入性肺炎 医院获得性肺炎
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 金黄色葡萄球菌，卡他莫 肺炎克雷伯菌 拉菌，脑膜炎奈瑟菌 肺炎支原体，呼吸道病毒， 流感病毒，肺炎衣原体， 军团菌属 厌氧菌，金黄色葡萄球菌， 需氧G-b G-b ( 肠杆菌属 /克雷伯菌属 / 不 军团菌，肺炎链球菌 动杆菌属/假单胞菌属)， 金黄色葡萄球菌，厌氧菌， 社区获得性肺炎的典型菌 金黄色葡萄球菌，链球菌 需氧革兰阴性杆菌 沙眼衣原体，结核分枝杆 菌，真菌等
（1）明确：下呼吸道标本适合诊断的病原和检验项目； （2）规定：细菌培养项目需同时做革兰染色涂片—— （培养+药敏+涂片）； （3）规范：痰培养/气管吸出物的定性培养程序、气管镜 采集标本的定量培养程序； （4）明确：报告的临床意义和格式内容。
分析前 分析中 分析后
标本的采集、运送
定性、定量培养、涂片流程
敏感性
特异性
当有大量炎症细胞，且：
G+双球菌,诊断肺炎链球菌： G-小杆菌,诊断流感嗜血杆菌：