药品不良反应/ 事件报告表
※新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：※电话：※报告日期：年月日
※电话：
◇不良反应/事件分析
※停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□
※再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□
PS:
用法用量：
用量：＿＿＿（毫升、微升、毫克、微克、粒、片、等……）
给药途径：＿＿＿＿（静滴、肌注、皮下注射、口服、含服、外用等……）
不良反应/事件需填写具体症状，如：
皮肤反应：皮疹、斑丘疹、皮炎、荨麻疹、风团、水疱、瘙痒、面部水肿、眼睑水肿、皮肤红肿、硬结、局部发热、皮肤发冷、出汗、出血点、皮肤潮红等
胃肠道反应：恶心、反胃、反酸、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、大便次数增加、胃不适、便秘、便血、口干、口（舌）麻木、口腔金属味、消化道出血、胃溃疡、大小便失禁等
全身系统：胸闷、发热、寒战、颤抖、抖动、乏力、食欲不振等
神经系统：头晕、头痛、麻木、抽搞、癒痛、感觉异常、意识模糊、意识丧失、晕厥、牙关紧闭、反应迟钝、嗜睡、兴奋、坐立不安、烦躁、幻觉等
心血管系统：心慌、心悸、心律失常、心电图异常、心区不适、心动过缓、心脏停搏、紫绀、血压降低、血压升高、休克等
呼吸系统：呼吸困难、呼吸急促、咽喉不适、喉头水肿、咽喉发紧、喉部窒息感、舌水肿、哮喘等
肾功能：肾功能异常、无尿、少尿、排尿困难、肾衰竭等
肝功能：肝功能异常、转氨酶升高、黄疸、肝功能衰竭等。

其他：静脉炎、注射部位疼痛、红肿、硬结；牙龈出血、鼻出血(主要针对抗凝血药和容易导致出血的药面色苍白、月经紊乱、耳鸣、味觉异常、肌肉疼痛、骨髓抑制（血小板、白细胞、粒细胞等减少)、
肌肉痛、胸痛、腰痛等。

皮肤及其附件损害：渗出性红斑、多形性红斑、剥脱性皮炎
♦胃肠系统损害：消化性溃疡、胃肠道出血、呕血、肠梗阻
♦呼吸系统损害：支气管痉挛、哮喘、呼吸抑制、呼吸困难、喉水肿、肺水肿
♦中枢及外周神经系统损害：锥体外系病、张力亢进、语言障碍、舌麻痹、脑水肿、惊厥、昏迷
♦红细胞异常：溶血性贫血、全血细胞减少、骨髓抑制
♦心率及心律紊乱：心脏停搏、房颤
♦心血管系统一般损害：紫绀、体位性低血压、高血压、低血压
♦白细胞和网状内皮系统异常：粒细胞减少、白细胞减少
♦心外血管损害：脑出血、过敏性紫癜
♦肝胆系统损害：肝炎、肝细胞损害、肝功能异常
♦神经紊乱：谵妄、意识模糊
♦血小板和出血，凝血障碍：紫癜、血小板减少性紫癜、血小板减少、凝血障碍、非特异性出血
♦泌尿系统损害：血尿、肾功能异常、排尿困难、尿潴留、急性肾衰竭
♦代谢和营养障碍：痛风、高血糖、高尿酸血症、低血糖昏迷、低血糖、低血钾、低钠血症
♦肌肉骨骼系统损害：肌痛、肌病、横纹肌溶解。