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药品不良反应报告表

药品不良反应/ 事件报告表
※新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称:部门:※电话:※报告日期:年月日
※电话:
◇不良反应/事件分析
※停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?是□否□不明□未停药或未减量□
※再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?是□否□不明□未再使用□
PS:
用法用量:
用量:___(毫升、微升、毫克、微克、粒、片、等……)
给药途径:____(静滴、肌注、皮下注射、口服、含服、外用等……)
不良反应/事件需填写具体症状,如:
皮肤反应:皮疹、斑丘疹、皮炎、荨麻疹、风团、水疱、瘙痒、面部水肿、眼睑水肿、皮肤红肿、硬结、局部发热、皮肤发冷、出汗、出血点、皮肤潮红等
胃肠道反应:恶心、反胃、反酸、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、大便次数增加、胃不适、便秘、便血、口干、口(舌)麻木、口腔金属味、消化道出血、胃溃疡、大小便失禁等
全身系统:胸闷、发热、寒战、颤抖、抖动、乏力、食欲不振等
神经系统:头晕、头痛、麻木、抽搞、癒痛、感觉异常、意识模糊、意识丧失、晕厥、牙关紧闭、反应迟钝、嗜睡、兴奋、坐立不安、烦躁、幻觉等
心血管系统:心慌、心悸、心律失常、心电图异常、心区不适、心动过缓、心脏停搏、紫绀、血压降低、血压升高、休克等
呼吸系统:呼吸困难、呼吸急促、咽喉不适、喉头水肿、咽喉发紧、喉部窒息感、舌水肿、哮喘等
肾功能:肾功能异常、无尿、少尿、排尿困难、肾衰竭等
肝功能:肝功能异常、转氨酶升高、黄疸、肝功能衰竭等。

其他:静脉炎、注射部位疼痛、红肿、硬结;牙龈出血、鼻出血(主要针对抗凝血药和容易导致出血的药面色苍白、月经紊乱、耳鸣、味觉异常、肌肉疼痛、骨髓抑制(血小板、白细胞、粒细胞等减少)、
肌肉痛、胸痛、腰痛等。

皮肤及其附件损害:渗出性红斑、多形性红斑、剥脱性皮炎
♦胃肠系统损害:消化性溃疡、胃肠道出血、呕血、肠梗阻
♦呼吸系统损害:支气管痉挛、哮喘、呼吸抑制、呼吸困难、喉水肿、肺水肿
♦中枢及外周神经系统损害:锥体外系病、张力亢进、语言障碍、舌麻痹、脑水肿、惊厥、昏迷
♦红细胞异常:溶血性贫血、全血细胞减少、骨髓抑制
♦心率及心律紊乱:心脏停搏、房颤
♦心血管系统一般损害:紫绀、体位性低血压、高血压、低血压
♦白细胞和网状内皮系统异常:粒细胞减少、白细胞减少
♦心外血管损害:脑出血、过敏性紫癜
♦肝胆系统损害:肝炎、肝细胞损害、肝功能异常
♦神经紊乱:谵妄、意识模糊
♦血小板和出血,凝血障碍:紫癜、血小板减少性紫癜、血小板减少、凝血障碍、非特异性出血
♦泌尿系统损害:血尿、肾功能异常、排尿困难、尿潴留、急性肾衰竭
♦代谢和营养障碍:痛风、高血糖、高尿酸血症、低血糖昏迷、低血糖、低血钾、低钠血症
♦肌肉骨骼系统损害:肌痛、肌病、横纹肌溶解。

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