脑出血后遗症临床路径作者: 日期:脑出血后遗症（恢复期）临床路径一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症（ＩCD-10编码：I ６９.10 １）（二）诊断依据１．疾病诊断诊断标准:参照201０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性脑出血诊治指南2010》。

2．疾病分期（1）急性期:发病 2 周以内。

（2）恢复期：发病2周至6个月。

（3）后遗症期：发病 6 个月以上。

（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。

2．患者适合并接受中西医结合治疗。

（四）标准住院日为≤２8 天。

（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。

2. 患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3. 由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。

（六）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。

（2）血生化、电解质。

（３）凝血功能检查。

（４）心电图。

（5）胸部Ｘ线片或胸部ＣT。

（6）头颅影像学检查（CT／ＭRI）2.可选择的检查项目:根据病情需要而定，如:（1）经颅多普勒超声（TC Ｄ）我院没有（2）血管功能评价（颈动脉 B 超）、（3）C 反应蛋白、（4）超声心动、（5）高同型半胱氨酸、（6）D-２聚体、（7）24 小时动态血压监测、（8）心理测评及智能测评、（９）双下肢血管 B 超等。

（七）治疗方法1.静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等）中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。

）２．口服中药汤剂或中成药3.针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。

4．推拿治疗:根据不同分期选用不同的治疗方法。

5. 其他疗法:根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。

6. 内科基础治疗:主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。

7. 康复训练:帮助指导合理进行康复训练。

８.护理:辨证施护。

脑出血后遗症（恢复期）临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10 编码为：I6 ９．10１）；患者姓名: 性别：年龄: 住院号: 住院日期：年月日出院时间: 年月日时间住院第1天（住院日）住院第 2 天住院第 3 天阶段主□ 询问病史及体格检查□ 主治医师查房，书写上级医师□ 主任医师查房, 书写上级医师要□ 完善病历查房记录查房记录诊□ 医患沟通，交待病情□ 评估辅助检查结果□ 评价神经功能状态疗□ 检测并管理血压□ 评价神经功能状态□ 继续康复治疗工□ 合理选择治疗方案及应用各类□ 继续康复治疗作药物长期医嘱:长期医嘱：长期医嘱:□内科护理常规□内科护理常规□内科护理常规□ 护理级别□ 护理级别□ 护理级别○一级护理○一级护理○一级护理○二级护理○二级护理○二级护理□ 饮食□ 饮食□ 饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食○低盐低脂糖尿病饮食○低盐低脂糖尿病饮食□ 陪护□ 陪护□ 陪护□ 监测末梢血糖□ 监测末梢血糖□ 监测末梢血糖◎指尖血糖＊ 5 次◎指尖血糖*5 次◎指尖血糖*5 次◎指尖血糖* ７次◎指尖血糖＊７次◎指尖血糖*7 次重○测血压根据病情选择○测血压根据病情选择○测血压根据病情选择要◎测血压qｄ◎测血压bid◎测血压bid医○ 心电监护◎测血压qd◎测血压ｑd嘱○ 病重○ 心电监护○ 心电监护○ 吸氧○ 病重○ 病重○ 鼻饲○ 吸氧○ 吸氧○降压药（酌情选择：）:○ 鼻饲○ 鼻饲○苯磺酸氨氯地平5mg qｄ○降压药（酌情选择：）:○降压药（酌情选择：）：○非洛地平５mｇｑd○苯磺酸氨氯地平５mg qd○苯磺酸氨氯地平５mg ｑd ○卡托普利 1 ２.5mg bid○非洛地平5mg ｑd○非洛地平 5 ｍg ｑd○赖诺普利20mg ｑｄ○卡托普利12. ５mg bid○卡托普利12 ．5mg bi ｄ○缬沙坦80mｇqd○赖诺普利20mg qd○赖诺普利２０ｍｇqd ○氢氯噻嗪12.5mg bid○缬沙坦80mg ｑd○缬沙坦80mg qd○他汀类药:○氢氯噻嗪 1 ２.5 ｍg b ｉｄ○氢氯噻嗪 1 ２. ５mg ｂid ◎辛伐他汀１0mg qｎ○他汀类药:○他汀类药:□ 神经保护治疗（酌情选择：）◎辛伐他汀10mg qn◎辛伐他汀10 ｍg q ｎ○吡拉西坦100mｌi ｖt ｔｑｄ○NS250ｍl ＋胞磷胆碱 1. ０ivt ｔq ｄ临时医嘱:□ 血细胞分析□ 尿液分析□ 大便常规□ 大便隐血□ 肝功能A□ 肾功能□ 血糖□ 血脂分析A□ 电解质○心肌酶谱□ 凝血常规○ 糖化血红蛋白○ 血流变□ 免疫九项□ 心电图○常规心电图○床边心电图○头颅CT○胸片○胸部ＣT○颈部血管超声□ 神经保护治疗（酌情选择:）○吡拉西坦1０0ml i ｖｔｔqd○ NS2５0ml+ 胞磷胆碱 1.0 ｉvtt ｑd□ 神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦100ml i ｖttｑｄ○ＮS2５0mｌ+胞磷胆碱1．０ｉvtt qd主要护理工作□ 内科护理常规□ 住院诊查□ 健康咨询□ 入院告知□ 戴腕带□ 入院护理评估□ 卫生处置□ 一次性病人用品□ 疾病健康宣教□ 心理护理□ 心电监护的监测□ 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化□ 协助患者行专科性检查如头颅ＣT／MRI□ 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本□ 实施一级护理, 并根据护理级别实施整体护理□ 内科护理常规□ 心电监护的监测□ 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化, 及时向医生反应病情变化□ 协助患者完善相关检查□ 静脉采血（当天或次晨空腹）,留取大小便标本□ 遵医嘱执行各项治疗与护理□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置□ 饮食与疾病相关知识指导□ 患者及家属心理护理（必要时）□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导○□ 内科护理常规□ 心电监护的监测□ 遵医嘱执行各项治疗与护理□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置□ 患者及家属心理护理（必要时）□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置□ 遵医嘱正确用药, 观察用药反应□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导病情变异记录□无□有，原因:1.2.□无□有, 原因：1.2.□无□有, 原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 4 天住院第5- ６天住院第７天主要诊疗工作□ 各级查房及病历书写□ 评估辅助检查结果□ 评价神经功能状态□ 继续康复治疗□ 通知患者及家属明日出院□ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□ 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项, 出院后治疗和家庭保健□ 患者办理出院手续, 出院重要医嘱长期医嘱:□内科护理常规□ 护理级别○一级护理○二级护理□ 饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□ 陪护□ 监测末梢血糖◎指尖血糖*5 次◎指尖血糖*7 次○测血压根据病情选择◎测血压bid ◎测血压ｑd○ 心电监护○ 病重○ 吸氧○ 鼻饲○降压药（酌情选择: ）：○苯磺酸氨氯地平5mg q ｄ○非洛地平5mg qｄ○卡托普利1 ２.5 ｍｇbi ｄ○赖诺普利20mｇｑ d ○缬沙坦8 ０ｍg qd ○氢氯噻嗪12.5mgbid ○他汀类药：◎辛伐他汀10mg qn□ 神经保护治疗（酌情选择:）○吡拉西坦１0０ml i ｖｔtqd○ＮS250mｌ+胞磷胆碱 1.0ivtt qd临时医嘱：长期医嘱：□内科护理常规□ 护理级别○一级护理○二级护理□ 饮食○低盐低脂饮食○低盐低脂糖尿病饮食□ 陪护□ 监测末梢血糖◎指尖血糖*5 次◎指尖血糖*7 次○测血压根据病情选择◎测血压bid ◎测血压ｑ d○ 心电监护○ 病重○ 吸氧○鼻饲○降压药（酌情选择：）: ○苯磺酸氨氯地平5mg qd ○非洛地平5mg qd ○卡托普利1２.5 ｍg bi ｄ○赖诺普利20mｇqd○缬沙坦８０ｍg qd ○氢氯噻嗪12.5mg bid ○他汀类药:◎辛伐他汀1０mg qd□ 神经保护治疗（酌情选择：）○吡拉西坦１0０ml ivttqd ○NＳ25０mｌ+胞磷胆碱 1.0 ivｔt ｑd□ 通知出院○带药:○辛伐他汀 1 ０mg po qn□ 血细胞分析□ 尿液分析□ 肝功能A□ 肾功能□ 血糖□ 血脂分析A□ 电解质□ 凝血常规□ 心电图○常规心电图○床边心电图主要护理工作□ 内科护理常规□ 心电监护的监测□ 遵医嘱执行各项治疗与护理□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置□ 患者及家属心理护理（必要时）□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导□ 内科护理常规□ 心电监护的监测□ 遵医嘱执行各项治疗与护理□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置□ 患者及家属心理护理（必要时）□ 做好出院前宣教及用药□ 出院带药服用指导□ 特殊护理指导□ 嘱其定期门诊随诊病情变异记录□无□有, 原因：1.２.□无□有，原因: １.2.□无□有, 原因: １.2.护士签名医师签名。