宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。

而达到避孕的目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。

经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范
给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：
1、长效、安全。

2、简便，可逆。

3、对哺乳无影响。

身份证号：护送人：
受术者签名：医师签名：
日期: --------------------------- n ---- M------ -------------
编号：
高危标记:
宫内节育器放置/取出手术记录单
姓名 __________ 年龄: ________________ 职业： ________________ 诊断日期： ________________ 家庭住址：____________________________ 电话： ________________ 邮 编： ___________________ 主诉： ___________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 ________ 犬经量：多 中少痛经:无轻重末次月经
________________
婚疔史：未婚已婚孕 ____________ 产—产次阴道分娩 剖宫产 现有子女 男— 女— 末次妊娠终止日 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是 — — 期： -------------- 三 -------------------------------------- （―月）
避孕失败原 避孕史：末次避孕方法
因：
既往病史： 药敏史
体格检查体温：
°C 脉搏
次/分血压 妇科检查:
辅助检查:
B 超: 诊断: 处理:
医师签名: 取器原因：_
产后：天（恶露净 未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时
哺乳期闭经：否是（个月）其他:
术时情况：子宫 位。

宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从
号扩张至
号
出血：无有：
腹痛: 无有（轻、 中、重）
宫内节育器种类：活性元宫 大中小号 尾丝：无有（留丝cm ）裸状尾丝
取出宫内节育器形态： 正常 异常（嵌顿
散开断裂下移残留其他） 术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业：
预计可放置时间
术后处理：
2、告知术后注意事项（是 否）预约随访日期 手术医生签
名：'
放置/取出日期: 日期:。