直肠癌简介
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经典直肠癌根治手术
• 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） • 经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术） • 经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术
（Hartmann手术） • 拉下式直肠癌切除术（改良Bacon手术） • 其他
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低位直肠癌外科治疗
• 位于腹膜返折以下的直肠癌即低位直肠癌， 严格讲应是腹膜返折至肛直肠环，3/4的直 肠癌发生于此
髂
内
主
• 直肠下动脉 阴部内动脉
动
动
脉
脉
• 骶正中动脉
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直肠的静脉回流
• 直肠上静脉 肠系膜下静脉
形 成 侧 支
• 直肠中、下静脉
髂内静脉
Hale Waihona Puke 门静脉 腔静脉直肠癌简介
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直肠的淋巴引流
• 以往认为：直肠存在向上、侧和下三个方 向的淋巴引流
• 现在认为：直肠腹膜返折以上的直肠只存 在向上，没有向下的淋巴引流；直肠腹膜 返折以下的直肠淋巴引流方向以向上为主， 也存在侧方引流；肛管有三个方向的引流
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• 直肠上1/3的前面和侧面有腹膜覆盖，中1/3 仅在前面被覆腹膜，下1/3完全位于腹膜外
• 直肠系膜：直肠后壁完全位于腹膜外，具 有包含肠系膜下动脉终末分支的网状组织 并且被固有筋膜包绕，即为直肠系膜 （TME手术的解剖基础）
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直肠的血管供应
• 直肠上动脉 肠系膜下动脉
• 直肠中动脉
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直肠的解剖
• 直肠长约12～15cm，但对近端和远端的界限 存在争议
• 解剖医师：直肠乙状结肠交界在第三骶椎 水平，远端止于齿状线
• 外科医师：直乙在骶岬交界，止于肌性肛 门直肠环
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• 直肠以缺少结肠带、肠脂垂、结肠袋或完 整肠系膜为特征
• 三个侧弯
• 直肠邻近器官男女不同
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• 低位直肠癌是否保肛取决于肿瘤至肛缘距 离、浸润深度、盆腔淋巴结转移情况、大 小、环周度、大体类型、有无浸润邻近器 官、血管侵袭、有无肝、肺转移、有无合 并肠梗阻、生长方式、病理类型
• 最重要的是前三项
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低位直肠癌保肛手术适应症
• 高中分化腺癌，未浸透深肌层，<1/2肠周 径，无肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅠ、 Ⅱ型，距齿状线1cm以上
• 超低位吻合：吻合口距齿状线2cm以内或 肛缘4cm以内的结肠肛管吻合术（日本消 化器外科学会规定）
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低位直肠癌保肛的依据
• 推翻了Miles关于直肠淋巴引流方向上的错 误
• 直肠卧于骶凹，游离后可延伸3～5cm • 双吻合器解决了盆腔深部低位、超低位吻
合的困难 • 直肠癌逆向扩散罕见，一般在2cm内
• Aitken和Carvalho等人的研究支持此结论
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TME如何降低局部复发率
• 直肠系膜内即使无淋巴结转移，亦常隐藏 癌细胞巢
• 经典直肠癌根治手术采用钝性分离，可使 直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全，导 致直肠系膜内的癌细胞播散并残留在术野
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TME的手术原则
• 直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层和壁层进 行锐性分离
• 保肛手术可提高生活质量，如何在此基础 上降低局部复发率？
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全直肠系膜切除
（Total Mesorectal Excision，TME）
• TME手术可明显降低局部复发率 • TME由Heald于80年代提出，未引起重视
• 90年代Heald报道了行TME的152例病例， 42例肿瘤远切端≤ 1cm，手术后无一例复 发；110例>1cm者仅4例复发
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• 在我国，直肠癌占结直肠癌的60%～70% • 约3/4的直肠癌位于腹膜返折平面以下 • 我国直肠癌男女比例为1.3 ～1.4 : 1 • 美国90%患者>50岁，我国患者平均年龄比
美国小10岁，<30岁者占11%～13%，30～ 40岁者占1/3
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直肠癌的危险因素
• 饮食中的脂肪、纤维和热量 • 饮食中的维生素和矿物质 • 遗传因素 • 直肠炎性疾病 • 直肠腺瘤 • 其他高危因素
• 高中分化腺癌，浸透深肌层，>1/2肠周径， 肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅢ、Ⅳ型， 距齿状线2～3cm以上
• 低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌层， <1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距齿状 线3～5cm以上
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• 经典的直肠癌根治手术的局部复发率为 20%～35%
• 保肛手术本身并不增加局部复发率，国外 大宗病例报道支持此观点
• 以往Miles手术为“黄金标准手术”，患者 常因肛门的丧失造成生活质量的严重下降
• 现在Miles手术的地位发生变化，沦为迫不 得已才施行的选择
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低位直肠癌保肛手术的发展
• 70%的低位直肠癌可以避免永久性腹部结肠 造口，行低位、超低位吻合
• 低位吻合：肛提肌平面以上至腹膜返折以 下的吻合
• 必须保持盆筋膜脏层完好无损，分离时切 勿进入直肠系膜
• 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm
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• 行TME，盆腔侧壁、髂内和闭孔淋巴结 的清扫，属于扩大根治范围
• TME使局部复发率控制在 10%以内
• TME 已成为低位直肠癌的黄金标准术式
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TME合并侧方淋巴结清扫
• 目前对直肠癌患者是否应施行侧方淋巴结 切除术，还未达成共识
• 肿瘤侵犯浆膜或穿透肠壁，癌灶大于3厘米， 病理类型是溃疡型或浸润型，40岁以下年 轻患者，更易发生侧方淋巴结转移，应同 时实施侧方淋巴结清扫术，降低术后盆腔 复发率
• Hida 等人认为中低位直肠癌合并侧方淋巴 转移患者行侧方淋巴切除术并不能提高患 者的五年生存率
• 以Yamakoshi 为代表的大多数学者认为 TME应同时进行侧方淋巴结清扫
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Yamakoshi 等人的依据:
• 直肠癌患者中，腹膜返折以上的癌肿侧方 淋巴转移率约9%，腹膜返折以下的中低位 直肠癌侧方淋巴转移率达到13%，而 Dukes C 期患者则达到25.5%
• 尸检发现:大多数淋巴结位于直肠系膜的近 端2/3区域(TME手术的优势基础)
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直肠的神经支配
• 交感神经：来自骶前神经丛，在主动脉分 叉下方，直肠固有筋膜层外分成左右两支， 向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧 带两旁形成骨盆神经丛
• 副交感神经：由第2～4骶神经分出，支配排 尿和阴茎勃起