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腹膜炎的转归
•影响因素: • 细菌性质、数量、毒力、时间 • 全身和腹膜的防御能力。
•转归: • 治愈→粘连→粘连性肠梗阻 • 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 • 炎症扩散:
• 水电解质紊乱→低血溶量性休克； • 血浆蛋白减低、贫血； • 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻； • 细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。
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腹膜的生理功能
•渗出: • 正常75-100ml ，润滑腹腔。 • 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 • 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。
•粘连: • 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或 修复受损组织、可形成肠梗阻。
•吸收: • 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜 吸收力强。
• 鉴别诊断:
• 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性 菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。
•触诊: • 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激 征
• 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全， 老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。
•叩诊:肝浊指诊:Douglas腔饱满、触痛
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辅助检查 •X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 • B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 • 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 • CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 •化验:WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。
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病理生理
• 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水 肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹 膜的刺激。
• 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞 噬、包围:细菌、异物、破碎组织。
• 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩 散和修复受损的组织。
• 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌 和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。
• 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体 温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。
• 腹膜刺激征:
腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧 张可如木板样，但在老年、婴儿、经 产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜 刺激征在原发病灶处最为明显。16/45
腹部体征
•视诊: • 腹式呼吸减弱或消失 • 腹胀是病情加重的晚期标志
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分类与病因
•分类:
• 细菌 化学 物理 • 急性 亚急性 慢性 • 细菌性 非细菌性 • 弥漫性 局限性 • 继发性 原发性
•病因:
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎
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原发性腹膜炎primary peritonitis
• 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹 腔，引起腹腔感染。
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X线肠梗阻液气平面
X线 肠梗阻液气平面
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腹腔穿刺
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腹腔灌洗
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坏死肠管
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诊断和鉴别诊断
• 诊 断:
• 病史 • 临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征 • 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 • 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? • 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ • 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？
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急性腹膜炎脓性渗出(大体)
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临床表现(Clinical manifestation)
• 两大症状:腹痛＋恶心呕吐。
• 四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。
• 四小体征:视、听、触、叩。
• 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位 变换可加重。病灶部位最为显著。
• 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。
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继发性腹膜炎secondary peritonitis
• 最常见 • 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入
腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。 • 原因:
• 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。 腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严 重感染等。
• 腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 • 静脉回流:门静脉及下腔静脉。 • 神经支配: • 壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激
后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。 • 脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀
等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。
• 细菌: • 胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球 菌、变形杆菌
• 多为混合感染、毒性剧烈。
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急性腹膜炎常见病因
• 急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、 穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺 炎，肝脓肿破裂 • 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损 伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 • 实质性脏器破裂:肝脾破裂 • 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或 消化道吻合口瘘。 • 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地 变化着。
急性腹膜炎
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概述
• 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病， 由细菌感染或化学性刺激所引起。
• 不是单独的一种疾病，而是继发于腹 腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂 的征侯群。
• 发病率比较高，病情比较危急。
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解剖
• 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的 浆膜腔。
• 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。
• 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 • 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 • 进入腹腔途径:
• 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 • 上行性:女性生殖道，淋球菌 • 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 • 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、
肾病、猩红热、营养不良等
• 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫 腹膜腔。
• 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 • 男性腹腔是完全封闭的。 • 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。
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解剖
• 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹 腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位， 可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小 腹腔形成脓肿。