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健康问卷(最全)

健康问答亲爱的会员:您好!“健康”一直是我们不断追求的目标,通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议,以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗(半年内)□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗?(父母、祖父母、兄弟、姐妹)□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗(近三个月以内)□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?限制很大有限制毫无限制( 1)重体力活动,如:跑步、参加剧烈运动等□□□( 2)适度的活动,如:扫地、打太极拳等□□□( 3)手提日用品,如:买菜、购物等□□□( 4)上几层楼梯□□□( 5)上一层楼梯□□□( 6)弯腰、曲膝、下蹲□□□( 7)步行 1600 米以上的路程□□□( 8)步行 800 米的路程□□□( 9)步行 100 米的路程□□□( 10)自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里,您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?是不是( 1)减少了工作或其他活动的时间 □ □ ( 2)本来想做的事情只能完成一部分 □ □ ( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制 □□( 4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□ □8. 在过去 4 星期里,您的日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑) ,而出现以下问题? 是 不是 ( 1)减少了工作或活动的时间 □ □ ( 2)本来想做的事情只能完成一部分□□( 3)干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里, 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往?□影响非常大 10. 总体来讲,您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11.您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13.烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸,已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸,已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒,戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 :1. 您希望得到哪种类型的健身计划(可多选)□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么(可多选)?□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼(可多选)?□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好(可多选)□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间?□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是(可多选)?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是(可多选)□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间?□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身?□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸?□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到?□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何?□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的(可多选)□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因(可多选)□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐?□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物?□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐?□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类:□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类:□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料:□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况?□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量?(每杯 250ml)□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量?□每次只是品尝一点□每天都吃, 1-2 次 / 天□每天吃,大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类?(可多选)□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味?(可多选)□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物?□否□是 _____________35.平时吃饭的速度?□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量?□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么?□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么(可多选)?□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉(素)包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基(麦当劳)41.您在晚 9 点后通常吃什么食物(可多选)?□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃(注:量具图示)42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少(一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两)□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少(熟重)?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少(一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个,葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根)?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少( 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小, 1 厘米厚;鸡小腿1个、虾 1两)?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少?□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯,原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些(可多选)?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面(可多选)?□色香味□热量□食品安全□食物营养。

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