江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）
江苏省卫生计生委
２０１８年１月
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）
第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)
１－５临床教育、科研及成果推广 (12)
第二章医院服务 (14)
２－１门诊服务管理 (14)
２－２预约诊疗服务 (17)
２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)
２－４基本医疗保障服务管理 (20)
２－５医患合法权益 (21)
２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)
２－７就诊环境管理 (25)
第三章医疗技术应用及管理 (27)
３－１依法依规开展医疗技术 (27)
１
３－２医疗技术临床应用管理 (28)
３－３医疗技术水平和服务能力 (30)
第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)
４－１质量与安全管理组织 (46)
４－２医疗质量管理与持续改进 (48)
４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)
４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)
４－５手术治疗管理与持续改进 (60)
４－６麻醉管理与持续改进 (68)
４－７急诊管理与持续改进 (75)
４－８重症医学科管理与持续改进 (81)
４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)
４－１０中医管理与持续改进 (87)
４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)
４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)
４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)
４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)
４－１５临床检验管理与持续改进 (107)
４－１６病理管理与持续改进 (117)
４－１７医学影像管理与持续改进 (126)
４－１８输血管理与持续改进 (131)
４－１９医院感染管理与持续改进 (138)
２
４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)
４－２１血液净化管理与持续改进 (151)
４－２２临床营养管理与持续改进 (156)
４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)
４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)
４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
(166)
４－２６病历（案）管理与持续改进 (170)
４－２７肿瘤科管理与持续改进 (175)
第五章护理管与质量持续改进 (187)
５－１护理垂直管理体系 (187)
５－２护理人力资源管理 (188)
５－３临床护理质量管理与改进 (191)
５－４护理安全管理 (194)
５－５特殊护理单元管理 (195)
第六章医院管理 (200)
６－１依法执业 (200)
６－２明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (203)
６－３人力资源管理 (207)
６－４临床医学教育管理（可选） (210)
６－５科研管理 (211)
６－６信息与图书管理 (213)
３
６－７财务与价格管理 (218)
６－８医德医风管理 (223)
６－９后勤保障管理 (224)
６－１０医学装备管理 (232)
６－１１院务公开管理 (238)
６－１２医院社会评价 (239)
６－１３应急管理 (239)
第七章医院管理统计指标 (242)
第一部分医院基本信息 (242)
第二部分运行指标 (244)
第三部分质量管理指标 (246)
第四部分疾病病种管理 (255)
一、十七类代表性疾病 (256)
二、十八类代表性手术 (257)
三、特定病种 (259)
四、限制类医疗技术 (264)
（一）国家卫生计生委公布的《限制临床应用的医疗技术（２０１５版）》 (264)
（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（２０１７版） (265)
五、江苏省日间手术病例统计范围 (268)
４
第一章至第六章各章节的条款分布
1
第一章医院功能与任务
2
3
4
5
第二章医院服务
第三章医疗技术应用及管理。