医疗保险年度工作总结
市社会医疗保险处工作总结
市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导下,在上级业务部门的指导下,深入贯彻省、市医疗保险工作会议精神,不断完善制度体系和政策体系建设,加强基金内控管理,加大扩面征缴力度,规范医疗服务行为,提高服务质量,保障职工权益,圆满完成全年的工作任务。
一、医疗保险工作情况
(一)基本情况:截止XX月底,我市共有各类参保单位393个,参保职工76078人,其中在职职工65729人,退休职工10349人;今年共收缴医疗保险金6160万元,其中统筹金3157万元,个人帐户金2469万元,大额救助金534万元;医疗保险费共支出4958万元,其中统筹金支出2398万元,个人帐户金支出2046万元,大额救助金支出514万元;全年统筹金节余759万元,个人帐户金节余423万元,大额救助金节余20万元;累计统筹金共结余2203万元,个人帐户金共结余20XX万元;离休干部市财政共拨付600万。
(二)医疗保险扩面工作:我市城镇职工基本医疗保险工作开展以来,经过几年的努力,实现了平稳过渡,覆盖范围取得了新的突破。
参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难(破产)企业职工、农民工和灵活就业人员等多种人员类别。
多层次医疗保障体系初步建立,有效地保障了不同人群的医疗需求。
截止XX 月底,现有参保单位393个,参保职工76078人,全年新增8002人,超额完成下达我市扩面4000人的任务,完成任务的200%。
成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险;二是推进困难(破产)企业退休人员和失业人员参加医保工作。
今年共办理困难(破产)企业退休人员123人,4050人员和失业人员272人,解决了一部分困难群体的医疗问题;三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作,今年共办理324人。
(三)认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。
根据国务院国发(20XX)20号“关
于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见”和鲁政发(20XX)61号文件精神,济宁市将我市作为试点城市之一。
实施城镇居民医疗保险后,可保障我市城镇居民的基本医疗,减轻城镇居民的医疗负担。
市委市政府对这项工作高度重视,为做好这项工作,我们做了大量的准备工作:一是专门召开会议,成立领导小组和调研小组,抽调部分人员负责该项调研工作;二是组织相关人员认真学习研究国务院、省、济宁市有关政策和文件精神;三是到汶上等地参观学习先进工作经验;四是到民政局、残联、公安局、教育局等部门进行调查摸底;五是认真进行资金测算。
在调查摸底的基础上,对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状况、医疗费用等分类进行了测算,并推算出了筹资比例、筹资额。
六是起草暂行办法和实施方案。
经过多次讨论和修改论证,起草了《邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。
主要界定了城镇居民的参保范围、基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。
城镇居民医保暂行办法已报市政府审批,待审议后实施;七是积极争取市政府将城镇居民参保列为政府办的十大实事之一,现已通过人大审议。
(四)实施定岗医师和信用等级管理制度,遏制不合理费用支出。
为进一步规范定点医院医务人员服务行为,提高医疗服务质量,保障参保人员的合法权益,降低不合理费用支出,我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。
信用等级分为A、B、C、D四个级别,规定医疗保险定岗医师如在诊疗过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态度不好被参保病人投诉等情况,将被取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年。
通过建立定岗医师信用管理制度,可以引导医生恪守诚信,严格执行医疗保险相关政策,规范医疗服务行为,提高工作效率和医疗服务质量,为参保人员提供优质服务,从源头防止费用过快增长。
(五)做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。
今年,济宁纪委和邹城纪委分别下发文件,对我市医疗保险基金管理使用情况进行专项检查。
我处高度重视,一是我们及时召开各定点医疗机构负责人参加的专项会议,要求认真开展自查自咎工作,查缺补漏;二是我处对医疗保险资金收缴管理、医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查;三是组织部门人员
对经办机构和定点机构进行检查,做好各项检查准备工作。
市纪委认为我市医保基金做到了专户储存,管理制度规范,基金安全完整,使用合理;并对在检查过程中积极配合,发现问题及时制定整改措施,完善机制,整体改进的做法给予了充分的肯定。
(六)加强医疗管理,规范医疗服务行为。
一是签定医疗服务协议书。
XX月XX日,我局与各定点医疗机构签定医疗服务协议书,协议书实行一院一签,明确双方权利义务,加强对医疗机构的监督与管理,维护参保职工的合法权益;二是加强与定点医疗机构业务沟通,保证工作顺利开展。
XX月和XX月我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医疗管理座谈会,向他们通报医疗管理工作进展,讨论存在的问题和改进意见,促进了医疗管理工作顺利开展,提高了服务质量;三是继续加大医疗监督监管力度。
对医管科工作人员实行每人定医院制度,每个人重点监管2—3家医院,每天利用医保信息管理系统进行网上监管,发现疑问及时调查解决,固定每周三次到定点医院检查。
六月中旬为迎接省、市的检查,我处与定点机构医保办人员开展了联合检查,对所有定点机构住院病人展开拉网式检查,核查患者身份、住院费用、药品使用及医嘱等,对利用冒名、挂床等手段骗取医保基金者及时发现,及时处理;四是严格控制转院率。
通过审核原始病历严格审批转诊转院,对转往外地发生费用较大的病人及时派人进行探访核实,分别到济南、济宁等地的医院对病人进行探视,查处了几例冒名住院事件,及时遏制了基金的外流,避免了基金不合理支付;五是严格审核报销单据。
由于我市调整了报销政策,住院起付标准、转诊自负率降低后,年度内支付限额由10万提高到了13万,给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力,对外诊发生费用严格按规定审核,降低统筹金支出;六是按标准审批特疾人员。
XX月XX日和XX月XX日我处聘请医院专家对申报特疾人员进行鉴定,共鉴定人,审批人,不予发证人。
通过严格审批控制特疾人员人数,防止不合理医疗费用的发生;七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。
我们对各定点医院住院费用超过3000元以上的实行审核病历核拨医疗费用制度,通过三年的运行,证明该项制度能有效抑制住院费用的虚长,减少不合理统筹金的支出。
(七)加强基金管理,确保基金运行安全。
一是加强统筹金管理,实行严格的内控制度。
将所有基金存入财政专户,对统筹金支付从严监控,实行“三级六签”会审制度。
07年共收缴基金6160万元,支出4958万元,支付率为80%,做到了基金收支平衡,略有节余;二是根据省[20XX] 36 号文件,我市提高新参保单位缴费基数,对新参保单位严格审核缴费基数,切实做到基金应收尽收,对低于最低基数的,一律按最低基数进行缴费;三是进一步完善了基金预警机制,每月及时了解分析基金支出动态,确保基金运行安全;四是健全、完善基金管理制度。
改进医疗费用结算办法,实行“总额控制,单病种限价和据实结算”相结合的形式,保障参保人员的基本医疗需求和医保费用的及时支付;五是加大对各参保单位的征缴力度。
对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书,督促其及时缴费,对于欠缴半年以上的单位按停保办理。
六是加强大额医疗救助金的管理。
将大额救助金额由原来每人7.5万/年提高到10万/年。
今年共收缴大额救助金534万元,支出514万元,节余20万元。
(八)继续做好离休干部医疗保障工作。
一是继续认真执行邹离退发[20XX]1号文,做好离休干部基金管理工作,我处管理离休人员共576人,今年市财政已拨付离休人员医疗资金万元;二是重视离休干部的医疗保障工作,督促各定点医院设置专门门诊、病房,开设家庭病房上门服务,努力为广大离休干部做好医疗服务,确保离休人员三个机制落到实处;三是及时报销离休人员医药费。
按规定及时收缴,严格审核医药费用,及时报销,多年来不拖欠离休人员医药费,得到离休人员好评。
二、工作中存在的问题
一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数,给足额征缴带来了较大困难;二是新增破产企业的退休人员患大病、重病的多,退休人员已占到总人数的22%,个人不缴纳基本统筹金,财政所拨医疗费用有限,给统筹金的支付带来了巨大压力;三是随着参保人员的增加,医疗费用逐年增长,同时我市患大病人员逐年增多,特别是冠心病患者支架置入、介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高,基金支出较大,已超出劳动部规定的预警线;四是定点医疗机构。