病例特点
青年女性，慢性腹泻，病程半年。 低热、消瘦、易出汗、食欲减退。 大便3－6次/日，不成形，肉眼无明显脓 血，便前腹痛，便后稍缓解。 PE：T38.0C，消瘦，贫血貌，右下腹饱 满，有轻压痛。
肠结核？
既往史及结核接触史 有无肠外结核？CXR 实验室检查：可有中度贫血，WBC一般正常， ESR、CRP升高，粪便多为糊样，无粘液脓血， 镜下见少量脓细胞及RBC。PPD试验强阳性帮 助诊断。 X线检查：病变段激惹征，粘膜粗乱，肠腔变 窄，肠段缩短变形，回盲正常角度丧失等。 结肠镜检查：回盲部为主，粘膜充血水肿，环 形溃疡形成，活检干酪性肉芽肿可确诊。
腹泻的鉴别诊58岁，因腹泻1天于2004年8月20日 急诊就诊。起病后排稀水样便10余次， 每次量不多，有粘液脓血，伴下腹痛、 发热，无恶心呕吐。既往有高血压、冠 心病6年，药物治疗控制不满意。查体： 体温38.5度，血压140/90mmHg，心肺 （－），下腹有压痛，无肌紧张和反跳 痛，肠鸣音活跃。
病例特点
夏秋季急性起病，病程1天

——急性腹泻：感染or食物中毒？
发热，T38.5C

——感染、恶性疾病、IBD、败血症？
——渗出性腹泻：肠道炎症？ ——多次少量，直肠激惹？
稀水样便，有粘液脓血

10余次/日，每次量不多

下腹痛

——急性感染性？
急性细菌性痢疾？
起病原因：摄入不洁食物或与菌痢病人 接触 血常规：WBC可达（10-20）*10^9/L， 中性粒细胞为主 便常规：粘液脓血便；镜检可见WBC (>15/HP)、脓细胞、少数RBC，巨嗜细 胞有助诊断 菌培养：痢疾杆菌。
老年男性，慢性病程。 餐后上腹痛 腹泻2-6次/日，量大，糊状，油食加重。 消瘦 长期大量饮酒史 PE：消瘦，皮肤干燥脱屑，中上腹压痛。
慢性胰腺炎？
腹痛与体位有无关系？腰背放射？ 大便有无恶臭及油光——脂肪泻？查便 苏丹III染色 淀粉酶测定 胰腺内外分泌功能试验 胰腺影像学检查 组织病理学及细胞学检查
Case 5
女，24岁，腹泻1月余。1月前无诱因出 现大便不成形，每天3-4次，无脓血，不 伴腹痛。食欲好，易出汗，体重减轻3kg。
病例特点
青年女性，病程1月余。 大便不成形，无脓血，3-4次/日，不伴腹 痛。 食欲好，易出汗，体重下降。
甲亢？
甲状腺有无肿大？ 有无颜面潮红、突眼等表现？ 心率增快？早搏、房颤？ 月经情况 甲状腺功能检查：T3、T4、TSH
渗透性腹泻
由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分 与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏， 乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐 类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。
须与胰腺癌鉴别
短期内进行性加重，早期即可消瘦 黄疸：胰头肿物压迫 糖尿病突然出现或加重 游走性血栓性静脉炎或动脉血栓症 肿瘤标志物如CA19-9，CEA，POA等 影像学及组织病理学检查
治疗
一般治疗：休息，消毒隔离，流食或半 流食。 对症治疗：补液，止痛，抗炎，退热。 抗菌治疗：结合药敏试验，一般首选喹 诺酮类
Case 2
女，30岁，因腹泻半年就诊。半年前劳 累后出现腹泻，大便3－6次/日，不成形， 肉眼无明显脓血，便前腹痛，便后稍缓 解。半年来体重减轻8kg，有食欲减退、 低热，易出汗。未正规诊治，自服氟哌 酸、黄连素、整肠生无效。否认肝炎、 结核病史。结婚5年，未孕。查体：体温 38.0度，消瘦，贫血貌，心肺（－）， 肝脾肋下未及，右下腹饱满，有轻压痛。
Crohn’s Disease?
有无瘘管形成，肛周病变 实验室检查：贫血，ESR加快，ALB低，便 OB(+)。 X线表现：病变节段性分布，粘膜粗乱，鹅卵 石征，假息肉，多发狭窄。 结肠镜表现：阶段性受累，纵行溃疡，鹅卵石 样改变，肠腔狭窄，假性息肉，病变段间粘膜 正常。活检可见非干酪性肉芽肿或大量淋巴细 胞聚集。
治疗
肠结核：抗痨治疗 CD：SASP、糖皮质激素、免疫抑制剂 难以鉴别时可行诊断性抗痨治疗。
Case 3
女，38岁，间断腹泻6年。6年前因进食 不当出现腹痛、腹泻，无其他伴随症状， 自服黄连素好转。此后常于进食生冷食 物或精神紧张时腹泻，便前脐周绞痛， 排稀水样大便后腹痛完全缓解。每月发 作3-5次。病后体重无变化。曾就诊数家 医院，查便常规、潜血均阴性，全消造 影、胃镜、结肠镜未发现异常。查体无 异常发现。
病例特点
中青年女性，慢性腹泻，病程6年。 进食生冷食物或精神紧张后发作。 稀水样大便，便OB(-)，每月发作3-5次。 便前脐周绞痛，便后完全缓解。 一般情况好，查体及辅助检查无阳性发 现。
IBS?
排除器质性病变后方可诊断 有无便秘？——腹泻型？ 有无失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等 精神症状？ 治疗上以辅导为主，可短期予解痉剂、 止泻剂，必要时可抗抑郁治疗。
Case 4
男，50岁，间断上腹痛3年，伴腹泻1年。 患者3年前开始出现餐后腹痛，未诊治。 1年前开始腹泻，大便每天2-6次不等， 每次量较大，糊状，进食油腻加重。体 重减轻近10kg。饮酒近30年，平均每天 饮白酒4两左右。查体：消瘦，皮肤干燥 脱屑，心肺（－），中上腹有压痛，肝 脾未及。
病例特点
动力性腹泻
由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短， 未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃 肠功能紊乱、甲状腺功能亢进等。