渣土□槽土□杂线
我单位所提供的资料和填写的数据，均真实、准确。如有虚假，愿承担相应的责任。
申请人电话：申请人签字：
年月日
申请单位（盖章）：
编号：
天津市建设工程渣土装运备案表
填报日期：
工程名称
工程地址
建筑面积
开工日期
竣工日期
建设单位
单位地址
项目负责人
联系电话
施工单位
单位地址
项目负责人
联系电话
运输单位
单位地址
运输单位 联系人
联系电话
运输单位 资质证号
车辆冲洗设施及门禁验收合格证号
保证金收据号
市交管局核定的工程渣土运输时间
至
维修资金收据号
渣土种类