肺部 手术伤口 泌尿道 胃肠道 皮肤与粘膜 血液 其他
3.9%
32.21%
吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6
胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题
40-70%
新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%
>6倍
肺癌合并COPD的风险>6倍
50%
COPD患者肺切除术后50%急性加重
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000
需20min以上完成
雾化吸入装置
简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置)
医院最常用雾化装置,最方便经济 超声雾化器
压缩雾化吸入泵 获得最满意雾粒大小平均3.5μm,装置能移动
呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器
雾化器主要技术特点
喷射或超声雾化器 溶液或混悬液
喷射雾化液量应3－8ml
用氧气：流量>6升
迷走神 经功能 亢进
气道 炎症 气道高反应性 AHR 气道器质性
气管痉挛 狭窄
狭窄 气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
13
气道炎症 上下气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖） AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
其他+混合 18.1% ห้องสมุดไป่ตู้染 18.1%
血栓 11.3% 心血管 15.3%
泌尿系统 11.9% 呼吸并发症 17% 神经系统 8.5%
兰秀夫等. 重庆医学.2008:493
气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺 部并发症核心机制之一
12
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾病 COPD 哮喘 上呼吸道感染 其他等
肌肉痉挛 手震颤
踝部肿胀 皮肤病变 脂肪代谢障碍
Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007: 142
30
全身激素增加高血糖发生率
高血糖 3.03（1.84，5.00）
感染 1.02（0.65,1.62）
GI 0.66（0.25,1.74）
0.25
术后24h
术后72h
42
吸入布地奈德改善术后患者肺功能
FVC
---试验组 术前1d和麻醉前20min吸入布地奈德1mg 手术开始30min再次吸入1mg ---对照组 吸入生理盐水
* *
*
基础值
房洁渝等，中华麻醉学杂志。2005:714
术后2h
术后24h
术后72h
43
小 结
随着老龄患者数量增多，围手术期肺部并发症越来越常见 气道炎症是引起围手术期肺部并发症的核心机制之一 喷射雾化吸入疗法与全身给药相比，具有起效快、副作用少的优势 糖皮质激素在控制气道炎症，减少围手术期并发症起到关键作用，但 全身激素的副作用较多，限制其临床应用 吸入布地奈德起效快、局部抗炎效果强、维持时间长、副作用少， 可取代全身激素。对于COPD患者吸入布地奈德6-8mg/天相当于强 的松龙40-60mg/天临床疗效
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常 手术
并发症
有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
戒烟 COPD指南 GOLD 哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗 无创通气 抗生素治疗：AE
应激 创伤等
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
组2
39
吸入布地奈德对痰液IL-8影响
ng/ml
---实验组 布地奈德 1mg BID 30例上腹部手术 ---对照组 庆大霉素+地塞米松 30例上腹部手术
*
术前
廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118
术后第一天
术后第四天
40
吸入布地奈德对痰液TNF影响
ng/ml
---实验组 布地奈德 1mg BID 30例上腹部手术 ---对照组 庆大霉素+地塞米松 30例上腹部手术
0.5
1
3
5
Cheng T et al. 2012 Blackwell Publishing Ltd
31
血糖对COPD肺功能的影响
100
不吸烟
戒烟
正在吸烟
所有
0
残 存
-100
*
血糖48-88mg/dl 血糖89-94mg/dl 血糖95-101mg/dl 血糖102-305mg/dl
FEV1 ml
6
胸部手术相关的死亡率
肺段切除
肺叶切除 肺切除
0- 4%
0-10% 3-21%
术后并发症-呼吸衰竭
术后肺炎
D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321
22-75%
15-75%
7
颅内手术PPC的分布
肺不张6.6%
支气管痉挛 25%
使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方
23
不推荐的雾化药物
α-糜蛋白 酶 氨溴索 无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化
我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化 水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显
地塞米松
茶碱
对气道上皮刺激，禁用雾化
中成药注 射液
无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化
从会诊角度谈气道管理
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾军
曾军制作
1
围手术期常见的肺部并发症
肺部感染 肺不张 肺水肿 支气管炎 支气管痉挛
呼吸衰竭甚至ARDS
基础慢性肺疾患加重等
2
肺部感染最常见
肺泡萎陷 肺水增多
肺部感染原因 肺防御机制↓ 病死率达10-30% 通气不良
27
喉头水肿的发病率
安慰剂组
Francois B et al. Lancet.2007:1083
激素组
28
因喉头水肿需要再次插管的比率
安慰剂组
Francois B et al. Lancet.2007:1083
激素组
29
全身激素应用带来的副作用
月经不调 食欲亢进 上腹痛 神经精神疾病 失眠 近端肌肉无力
34
吸入治疗对肺功能的改善
组1 吸入布地奈德+支气管扩张剂 组2 单纯吸入支气管扩张剂
*
FVC（L）
FEV1 （L）
RAW
35
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000
治疗1周后FEV1改善>10%
% p=0.006
组1
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000
*
*
Souverein PC et al. Heart. 2004: 859
33
术前吸入治疗对胸科手术的短期影响
对象：肺癌+COPD需手术者 分组：组1 n=24（布地奈德+噻托溴铵+福莫特罗）
组2 n=22 （噻托溴铵+福莫特罗）
治疗时间：手术前7天 主要观察指标：肺功能改善和术后肺部并发症
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000
超声雾化 电源 超声波震动 视雾化器种类而异 3.7-10.5µm 大，耗液1-2ml/min 持续雾化温度升高 0.5-1ml 2-12% 有
21
常用的雾化吸入药物
吸入药物 布地奈德 用法 哮喘：1-2mg/次X2 AECOPD:2-4mg/ 次X2 2.5-5.0mg/次x3-4 2.5-5mg/次x3-4 不良反应 口咽局部症状 口腔念珠菌病 注意事项 常联合支气管扩张剂 用后漱口 禁用超声雾化 活动肺结核慎用 哺乳期慎用 不与心得安同用
围手术期肺保护药物的选择
戒烟 抗菌药物：预防和治疗 粘液溶解剂：氨溴索等 支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） /抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/ 联合制剂 可比特/ 茶碱等 糖皮质激素：全身和吸入 基础疾病治疗：如COPD、哮喘等
15
吸入疗法较全身用药具有更直接、起效 快和副作用少的优势
16
雾化器种类
气动雾化器(喷射式)
体积小，耐用 能雾化各种药物
超声雾化器
体积大，寿命短 药物可被超声波或加热 破坏(ICS/蛋白类) 药粒直径较大 气雾密度↑气道阻力↑ 部件不易清洗消毒
提供的药粒直径适宜
不增加气道阻力 部件容易清洗消毒
雾化液少3~8ml
5~8min可完成
17
雾化液量20~30ml
组2
36
治疗1周前后的治疗效应
组1 吸入布地奈德+支气管扩张剂 组2 单纯吸入支气管扩张剂
RAW
FVC（L） FEV1 （L）
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000
37
治疗后GOLD分级改变
组1 吸入布地奈德+支气管扩张剂 组2 单纯吸入支气管扩张剂
-200
-300
** **
-400
-500
*
Walter RE et al. Am J Respir Crit Care Med.2003:911