□否
病（请填写） 病（请填写）
居家隔离观察或医学隔离情况
监护人确认以上情况的真实性、准确性并负责。
返校审核
辅导员审核意见 二级学院领导审核意见
□有 起止日期： □没有
监护人签名： 学生签名： □同意返校
□同意返校
□不同意返校
签名： □不同意返校
签名：
社区（村）
填写说明：在符合情况的选项后打“√”，其他地方需如实填写；高、中、低风险地区的界定可通过健康码、互联网查询，居住地所在县（区）疫情防 控指挥部负责对外发布本地区的疫情防控风险级别。辅导员、二级学院领导审核意见，学生返校报到时填写。此表由二级学院收集存档备查。
□是
途经（居住）重点地区地址：
市（州）
县（区）
街道（乡）途经（居Βιβλιοθήκη ）境外地址：国家城市
□否
健康状况
本人返校前14天身体健康状况
□健康 □患
返校前14天共同居住的家庭成员身体健康 □健康
状况
□患
返校前14天是否接触过疫情防控高危人员 （含确诊人员、疑似人员、无症状感染者及境外回国人员）
□是 接触日期：
攀枝花学院学生健康卡
姓名 学号 就读年级
性别 身份证号码
□男
□女
学院
年级
专业
班
返校前居住地
本人及家人是否为 新冠肺炎确诊患者 、疑似患者或无症
状感染者
□是 □否
省
市（州）
□高风险地区
详细情况描述
县（区） □中风险地区
街道（乡）
社区（村）
□低风险地区
起止时间： 年 月 日 至
年月日
返 校 前 14 天 是 否 途 经（居住）国 （境)外或国内中 高风险地区