完整住院病历届 别： 2017届
专 班 学 姓 业： 临床医学 级：医疗大专 1404班 号： 201418310447 名： 杜亚琴
实习单位： 岳阳市第一人民医院
完整住院病历
姓名：唐宇翔
性别：男
年龄：3岁
民族：汉族
家属姓名：唐肖
年龄：28
职业：工人
文化程度：初中
家庭住址: 湖南省岳阳市良万社区
联系电话：177********
入院日期：2016年7 月25日
记录日期：2016年7 月25日
病史叙述者：患儿母亲
可靠程度:基本可靠
主诉： 皮肤蜡黄6月，反应迟钝手震颤 1月
现病史： 患儿于6月前无明显诱因出现皮肤毛发发黄、伴虚胖，并逐渐加 重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，无发热、无出血点、无皮疹。
在当地诊所予以“补血药物”治疗(剂量不详)，疗效不佳。
1月前逐渐表情呆滞、 嗜睡、对外界反应迟钝，手上抬震颤，无心悸、烦躁不安、易怒等。
患儿家属为 求进一步诊治，遂来我院就诊，以“巨幼细胞性贫血”收入我院。
患儿自发病以 来精神欠佳，食欲差，大小便稀薄。
既往史： 患儿自生后体弱，六月前经常腹泻，无“肝炎” 、
“结核”等传染 病史，无药物及其他过敏史，无手术及创伤史。
系统查询：
呼吸系统： 无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗史。
循环系统： 无心悸、心前区疼痛、头晕、头痛、昏厥史。
消化系统： 无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便史。
泌尿系统： 无尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
血液系统：无疲乏、头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、 发热、骨骼疼痛史。
代谢、内分泌系统：无多饮、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤无明显变化。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥及记忆力改变、抽搐、瘫痪、精 神异常史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外 伤骨折、脱臼史。
个人史：
出生史：母亲孕期营养良好，无感染，发热，无药物过敏及外伤史，曾有 贫血史。
系第一胎第一产，足月顺产，出生时体重3.2kg,哭声洪亮。
无窒息及 产伤，无畸形和出血，Apgar不详。
喂养史：母乳喂养，母亲喜素食，六月开始添加辅食以米糊为主，偏食， 一岁喜食饼干，未服用鱼肝油，小便正常，大便稀薄。
生长发育史：体重14kg,身高96cm,头围 49cm，二月抬头，三月挺胸，六 月独坐，八月会爬，乳牙出齐、共20个，能叫爸爸，妈妈，十二月会独自走。
预防接种史：出生时进行了卡介苗、乙肝疫苗，在一岁内完成了卡介苗、 脊髓灰质炎三价混合疫苗、百白破混合制剂、麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病预防接 种，按序进行，无不良反应。
传染病史：无传染病接触史，父母均否认“肝炎”“结核”等传染病史及 遗传病史，家属成员及近亲无类似患者。
家族史：父亲体健，母亲轻度贫血，父母非近亲结婚。
居住本地，家族无 类似疾病，无遗传病史、过敏史或慢性传染病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 110次/分 R 26次/分 BP 85/56 mmHg T14kg
一般情况：发育正常，营养中等，精神欠差，贫血貌，表情呆滞，半坐位， 检查合作。
皮肤：面色苍白，皮肤蜡黄，无水肿、多汗、皮疹、出血(斑点)瘢痕、溃疡、 皮下结节、肿块、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：未扪及淋巴结肿大。
头部：头颅：囟门闭合完整，头围49cm,无畸形，无压痛，无肿块，头发稀 疏，暗黄。
眼： 眉毛稀少，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，结膜无充血、出 血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反 射存在。
耳：耳廓无畸形，听力正常，双侧外耳道无分泌物、异物、局部红肿，无外 耳道牵拉痛，乳突无压痛。
鼻：无畸形、鼻中隔无偏曲、鼻腔通畅、无异常分泌物、鼻旁窦无压痛。
口腔： 无特殊气味，唇苍白，无疱疹、口角无糜烂、口腔黏膜无溃疡、无 出血、黏膜斑及色素沉着，乳牙出齐共二十个，无龋病、缺齿、齿龈溢脓、咽部 充血，扁桃体无肿大，腮腺无肿大。
颈部： 颈软，两侧对称，无短颈、颈斜，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈 静脉搏动。
气管居中，无甲状腺肿大，颈肌张力正常。
胸部：胸廓两侧对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄、胸壁无肿块及压痛、未 见胸壁静脉曲张。
心前区无隆起，呼吸运动无异常。
肺：
望诊：呼吸26次/分，强弱一致，节律规则，无吸气性及呼气性困难。
触诊：两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下。
听诊：两肺泡呼吸音正常，呈支气管肺泡呼吸音，在腋下、肩胛间区及肩胛 下区无异常。
心脏：
望诊：心前区无明显隆起，心尖搏动范围在2cm²，节律整齐，强弱一致。
触诊：心尖搏动在第4肋间锁骨中线上，频率 110次/分，节律整齐，范围 直径2cm，无震颤、胸膜摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示：
右（cm） 肋间 左（cm）
2 II 2
2 III 4
3 IV 7
V
锁骨中线距前中线7cm，心脏无扩大
听诊：心率110次/分，节律整齐，无血管杂音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，节律整齐，强弱一致，110次/分，未见 毛细血管搏动，无枪击音。
腹部
望诊：腹部平坦，无膨隆、腹壁静脉怒张对称。
触诊：无压痛及反跳痛，未见肿块，腹肌紧张度正常，肝在右肋下2cm、脾 在左肋下1.5cm可触及肿大，质软无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音界扩大，移动性浊音阴性，无液气。
听诊：肠鸣音3次/分，无血管杂音。
生殖器：未查。
肛门与直肠：未查。
脊柱检查：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突 无压痛、叩痛。
四肢检查：躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限， 肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X” 型腿，四肢无水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。
神经系统：
颅神经检查：十二对颅神经检查正常
感觉功能检查：全身皮肤痛觉、触觉、温度觉正常；动作觉、位置觉、振动 觉正常；体表图形觉、皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉正常。
运动功能检查：肌力Ⅴ级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动正常。
神经反射检查：腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱 反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig征（—）， Brudzinski征 （—）； Babinski征、 Oppenheim征、 Gordon征等病理反射未引出。
自主神经功能检查：眼心反射、卧立位试验、竖毛反射、皮肤划痕试验正常
辅助检查：血象:呈大细胞性贫血，MCV>94fl,MCH>32pg。
血小板98*10 9 /L， Hb90/L。
摘要：患儿男，唐宇翔，3岁，因皮肤蜡黄6 月，反应迟钝手震颤1月于 2016年7 月25日入院。
6月前无明显诱因出现皮肤毛发发黄、伴虚胖，并逐渐 加重出现皮肤黏膜苍白，以唇、口腔、甲床最明显，无发热、无出血点、无皮疹。
在当地诊所予以“补血药物”(剂量不详)，疗效不佳。
1月前逐渐表情呆滞、嗜 睡、对外界反应迟钝，手震颤。
入院时体格检查T37 ℃，P110次/分，R26次/ 分，BP85/56mmHg，T14kg。
皮肤黏膜苍白，表情呆滞，贫血貌，毛发稀黄，舌面 光， 肝脾大， 肝大为主， 质软。
辅助检查： 血常规示MCV>94fl， MCH>32pg， WBC11.0 ＊10*9/L,血小板98＊10*9/L,Hb90/L。
初步诊断：巨幼细胞性贫血
中度贫血
医师签名：杜亚琴
日期：2016年12月28日。