2血液免疫学疑难问
题13~33
血液免疫学疑难问题
抗原、抗体的检测及其临床意义
上海血液中心 向东
血液免疫学试验的要求 安全的输血 有效的输血
合理的输血 输血的简单和复杂
• 发现ABO 血型，使输血变得简单和安全。

• 当输血的有效性和合理性越来越受到重视，输血也变得越来越复杂。

• ABO 亚型以及ABO 以外血型 • 血液成分的输注 • 输血前的血液处理 • 输血的时机和输血量
急性溶血性输血反应临床表现
迟发型溶血性输血反应临床表现
* 各种抗血清：抗A、抗B、抗D、抗E、抗M、抗P1……* 各种红细胞试剂：Ac、Bc、Oc、筛选细胞、谱细胞……* 各种辅助试剂：抗球蛋白、聚凝胺试剂、LIM、酶……
抗体筛选和鉴定
检测不规则抗体的意义和方法
抗-M
总结
• 免疫血液学的基本操作• 耗时耗力
• 延误患者治疗
• 系统的方法是关键
• 指南少
观察线索！！！
•温度•酶•反应强度•反应方式•剂量效应•溶血•
提示:反应强度
• 给反应强度准确打分非常重要
• 为鉴定抗体和判断抗体临床意义提供线索
• 如果血清反应有阳性和阴性，阳性越强，阴性反应越可信。

• 反应都弱的情况下——阴性可能并非抗原缺失而是表达弱，如Ch, Rg, Kna, Yka
一些通用的提示
• 反应温度
• 剂量效应( Rh,M, N, S, s, Jka, Jkb)
• 抗体排除时用纯合子细胞
• 观察溶血现象——这可能是阳性反应
• 自身对照——确定受检者血清是否与自身红细胞反应是重要的。

这有助于决定是否存在自身抗体。

7 病史很重要
• 在确定试验方法和解释试验结果时，患者的病史有时起着关键性的作用。

如孕产史、输血史、用药史等均可影响试验方法和结果。

试验中的干扰因素
自身抗体问题
• 自身抗体
–冷自身抗体和温自身抗体
• 如何锁定目标？
–针对红细胞的直抗试验和放散试验，针对血清的间抗试验
–病史，输血史
• 它们的临床意义
–是否为温抗体？药物抗体，类抗体，多凝集•是否能提供配合型的血？是否有权宜方案？
复杂的温自身抗体
不完全温自身抗体
•主要是IgG
• IgA大约占1/100
•温IgM大约也占1/100
•有两种Ig同时致敏红细胞，溶血均很严重。

IgG抗体致敏量
• IgG1 每个红细胞上致敏不到1000个抗体，
一般不会导致红细胞破坏，MMA也为阴性
–一般AIHA红细胞上IgG1抗体数量在1200以上• IgG3 在DAT阴性时也能导致红细胞破坏
–这是部分DAT阴性AIHA患者的病因
• IgG4致敏红细胞不导致红细胞破坏
• IgG2致敏红细胞情况不祥
自身抗体特异性
•常见的特异性是抗-LW，抗-Rh，Wra、Wrb
•大约有2/3和Rh蛋白和RhAg蛋白有关，其它主要和带3蛋白有关。

• 去除Rh相关抗体后有一半左右和Wra及Wrb
反应。

• 偶见其它特异性如Kell系统、Kidd系统以及MNSs系统等。

类同种抗体的输血
对有类抗e 的患者分别输入ee 和EE 血型的红细胞，结果后者的破坏速度比正常值仅略有升高。

温盐水抗体和药物抗体
•检出药物抗体3例占1.9%。

•需要和临床医生沟通，避免进一步的药物反应出现。

•检出温盐水自身抗体2例占1.3%。

•温盐水抗体效价均很低，输血后无明显反应。

药物导致AIHA
•约占AIHA总数的15％
•自从α甲基多巴停用后数量减少
•现多见于青霉素相关药物，特别是苄基物
–如:他佐巴坦、替考拉宁、头孢替坦、头孢曲松等–链霉素和红细胞上M、D抗原相关的结构结合•非类固醇类抗过敏药物可致致命AIHA
–如双氯芬酸
•其它如氟奎诺酮类(Fluoroquinolones)抗生素、环丙沙星、氧氟沙星
对相关技术的评价
•相对临床表现已足够灵敏
•仍然有局限性
–任何一种方法均具有漏检的可能
–对IgA抗体的漏检
–对IgG3亚类抗体的漏检
–抗体产生也有窗口期
已经发生溶血性输血反应的患者
•区分自身抗体和同种抗体
•分离自身和输入的红细胞
•正确鉴定血型
•正确鉴定抗体
•血浆置换
•交换输血
常见的错误概念
•对ABO亚型的恐惧
• Rh阴性的患者一定要输Rh阴性血
•配血阳性即不能输注
•血浆也要同型输注
•配血出现问题可以输注洗涤O细胞
中国人ABO亚型有多少？
• 上海地区44万正常献血者血样筛选结果
• A2和A2B占总人群的0.6％（筛选自3562例A型及AB型血样）
• 其它ABO亚型共占0.016%A2亚型
• A2亚型
下图可见B细胞在A型受者体内大部分在血管内溶血，而A2细胞在O型人体内部分在血管外溶血(RES,被单核巨噬细胞和中性粒细胞吞噬)
初次免疫引起溶血
•没有初次反应发生溶血的报道
•通常初次免疫后检出抗体的时间为2~6m
有自身抗体患者的输血
•大多数有自身抗体的患者，血清中自身抗
体很弱，所能掩盖的同种抗体更弱。

•同型输血是较好的解决办法。

- Rh同型
- MNSs同型
- Kidd同型
- Duffy同型
血浆中存在抗体
血浆中的抗A和抗B造成受者溶血
•效价为8～16的抗A或抗B没有可见的红细胞
破坏。

•抗A抗B效价需要达到512，输注250ml才能使
受者明显溶血并出现血尿。

•效价2500的抗A25ml可使A型受血者出现血
尿，以相应血型物质中和后即无反应。

•只有60％O型献血者是万能献血者。

输入抗D
•输入200ml抗D（IAT效价128）－直抗阳性－
见球形红细胞达24h－Hb 1周内降低2.5g/dl。

•输入200ml抗D（IAT效价1000）－12天内PCV
从0.48降至0.22－溶血持续2周。

•输入250ml抗D（IAT效价1000，患者在进行冠状动脉搭桥）－6h后出现溶血症状，出现肾衰和肝坏死－经抢救成活。

洗涤O细胞不能解决的问题
• ABO亚型中的类孟买型
•冷自身抗体中常见的抗HI
•患者存在ABO以外抗体
•对IgA过敏反应普通的洗涤细胞无效。