宫腔镜联合动脉栓塞治疗特殊类型异位妊娠的临床应用黄晶1，2，徐娟2，李雪年2，张吉2，余英1，申昌梅1（1．赣州市肿瘤医院妇科；2．赣州市立医院妇产科，江西赣州341000）摘要：目的：探讨宫腔镜联合动脉栓塞在特殊类型异位妊娠治疗中的应用价值。
方法：对23例诊断明确的特殊类型异位妊娠患者（宫颈妊娠9例，剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠14例）行宫腔镜下刮宫或清宫等手术治疗，术前1 3天行双侧子宫动脉栓塞。
结果：23例患者共成功栓塞45根子宫动脉，栓塞后均在宫腔镜下行刮宫或清宫术，胚胎组织易于剥离，术中平均出血35mL。
所有患者术后2．5周血β-HCG恢复正常，1 3个月月经恢复正常。
结论：子宫动脉栓塞对特殊类型异位妊娠止血疗效确切，可以为宫腔镜提供安全保障，二者联合应用具有创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快，住院时间短的特点，是一种新的、安全有效、微创的保守治疗方法，值得推广应用。
关键词：宫腔镜；子宫动脉栓塞；宫颈妊娠；瘢痕妊娠中图分类号：R714．22文献标志码：A文章编号：1001－5779（2012）06－0877－02Clinical application of hysteroscopy combined with arterial embolizationfor the treatment of special types of ectopic pregnancyHUANG Jing1，2，XU Juan2，LI Xue-nian2，et al（1．Department of Gynaeeology of Tumor Hospital of Ganzhou；2．Municipal Hospital of Ganzhou，Jiangxi，Ganzhou341000）Abstract：Objective：To investigate the role of hysteroscopy combined with arterial embolization for the treatment of spe-cial types of ectopic pregnancy．Methods：23cases of special types of patients with ectopic pregnancy（cervical pregnancy in9cases，uterine scar after cesarean section parts in14cases）were received hysteroscopic curettage surgery．Bilateral uterine artery embolization were perfomed in preoperative1to3days．Results：45uterine arteries were all successfully embolized in23patients．After embolization，the hysteroscopy curettage was performed．The embryonic tissue was easy to peel，intraoperative mean blood loss was35mL．2．5weeks serumβ-HCG returned to normal in all patients and menstrua-tion return to normal after1to3months．Conclusion：The hemostatic efficacy of uterine artery embolization on the special type of ectopic pregnancy was confirmed，which could provide security for hysteroscopy．Hysteroscopy combined with arte-rial embolization showed the advantages of less trauma，less bleeding，shorter operative time，rapid postoperative recovery and shorter hospital stay．It was a new，safe and effective，minimally invasive conservative treatment and it should be widely applied．Key words：Hysteroscopy；uterine artery embolization；cervical pregnancy；scar pregnancy宫颈妊娠和剖宫产后子宫瘢痕妊娠是两种特殊类型的子宫异位妊娠。
宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，宫颈组织学内口以下，并在该处着床和发育，在异位娠妊中约占1% 2%［1］，在娠妊中的发病率为1︰1000 1︰18000［2］；子宫瘢痕妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，是较为少见的异位妊娠，发病率为1︰1800 1︰2216，占异位妊娠的6．1%［3－4］。
宫颈妊娠和瘢痕妊娠因缺乏特异性的临床表现，早期易漏诊或误诊，危险性较大，严重者可引起子宫难以控制的大出血，危及患者生命；发病率有升高趋势，且治疗棘手［5］，存在一定的失败率或丧失生育功能的风险。
2008年1月 2011年12月赣州市立医院对23例宫颈妊娠或瘢痕妊娠患者在子宫动脉栓塞后行宫腔镜下刮宫或清宫等手术治疗，取得良好的效果。
现报道如下。
1资料与方法1．1一般资料本组23例，年龄22 36岁，平均28．4岁。
孕次1 4次，平均2．6次；产次0 3次，平均0．9次；宫颈妊娠9例，剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠14例，其中2次剖宫产有2例。
所有患者均有停经史，停经时间34 48天，平均40天。
19例有不规则阴道流血史，7例伴有轻度腹痛，其中1例诊断为不全流产，于清宫术中发生子宫大出血，由外院急诊转入。
23例入院后实验室检查血β-HCG均明显升高，为957 1725U/L，平均6893U/L。
23例患者均经彩色多普勒检查确诊为宫颈妊娠或子宫下段瘢痕部位妊娠。
1．2治疗方法术前所有患者完善血尿常规、凝血四项、肝肾功能、常规妇科检查、心电图、胸片等检查。
局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺右股动脉，盆腔动脉造影明确双侧子宫动脉走行情况后，置入导管，在超导丝引导下行超选择性子宫动脉插管。
造影确认后，将明胶海绵剪成1mmˑ1mmˑ1mm碎粒后连同混有庆大霉素8万U的0．9%氯化钠液经导管缓慢注入，推注过程中适时造影监控栓塞程度，直至栓塞满意为止。
栓塞成功后1 3天在备血、备开腹的准备下行宫腔镜检查。
采用德国STORZ公司生产的直管型硬性宫腔—778—第32卷第6期赣南医学院学报Vol．32NO．6 2012年12月JOURNAL OF GANNAN MEDICAL UNIVERSITY DEC．2012检查镜，采用丙泊酚静脉麻醉。
用5%葡萄糖注射液膨宫，膨宫压力100mmHg。
首先观察宫腔形态及妊娠部位、大小，如为完整孕囊，先用取环钩破膜。
用刮匙搔刮宫腔蜕膜，使子宫收缩，宫腔搔刮干净后用刮匙轻轻刮出孕囊。
刮匙方向大致与宫颈管平行，角度及用力不可太大，搔刮宫腔蜕膜时多可将孕囊同时带出，出血较少。
如孕囊与子宫瘢痕处粘连紧密，可用血管钳平行宫颈管钳夹孕囊组织。
置入宫腔镜检查组织残留情况后再次搔刮病灶部位，直至组织清除干净。
出血较多者于宫腔下段瘢痕处留置气囊尿管，注水使水囊与病灶紧密接触，压迫止血24h取出。
术后予抗炎、止血对症治疗，严密观察阴道流血及腹痛情况。
2结果23例共成功栓塞45根子宫动脉，1例因单侧动脉供血为主，对侧动脉难以栓塞而未行栓塞，栓塞后复查造影，子宫动脉分支不显影，仅主干存留，其中1例刮宫术引发大出血的患者行子宫动脉栓塞术后出血随即停止。
栓塞后1 3天行宫腔镜下刮宫或清宫术，23例患者栓塞后宫腔镜下刮宫或清宫术均获得成功，术中胚胎组织易于剥离，术中平均出血35mL，无中转开腹、子宫穿孔等并发症发生。
术后病理为绒毛组织或出血坏死组织中见绒毛，出院前复查彩超子宫未见异常。
所有患者术后2．5周血β-HCG恢复正常，1 3个月月经恢复正常。
3讨论宫颈妊娠和瘢痕妊娠的发生率极低，由于早期大多数患者仅表现为不规则阴道流血，而下腹疼痛等症状不明显，故此类妊娠往往具有较强的隐匿性。
如果处置不当，盲目刮宫或清宫极易导致子宫大出血、穿孔，严重者需切除子宫，使患者丧失生育功能，甚至危及生命。
宫颈妊娠和瘢痕妊娠一旦确诊后即应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血。
目前常用的方法有MTX等化学药物治疗，髂内动脉结扎术，子宫动脉下行支结扎及宫颈环扎术，宫颈管堵塞术，全子宫切除术等。
20世纪80年代以前，宫颈妊娠和瘢痕妊娠的治疗往往因刮宫术中阴道出血不止而行全子宫切除。
Maston［6］首次报道全身应用MTX联合双侧子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠取得成功。
栓塞剂进入子宫动脉后迅速形成血栓，约2周后，子宫动脉将再通，不影响内分泌和生育功能。
宫颈、宫体、宫角部的血供均为子宫动脉，异位妊娠的囊胚主要接受来自上述动脉的滋养。
子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除，而子宫可通过周边动脉的交通支得到供血，不会引起缺血坏死。
Ash S等［7］首次报道宫腔镜电切术切除妊娠组织成功治愈1例宫颈妊娠以后，运用宫腔镜手术治疗宫颈妊娠和瘢痕妊娠备受关注。
宫腔镜治疗宫颈妊娠，有以下优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位，直视下可较完整地将胚胎清净，对出血部位可在直视下电凝止血，治疗较完全彻底，不必长期观察。
子宫动脉栓塞是暂时的，约2周后，子宫动脉将再通，若在2周内没有处理胚胎，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。
单纯宫腔镜手术也有一定的局限性，如只适用于4 6孕周左右、阴道出血量不多、血β-HCG值不高的患者，并且在宫腔镜操作过程中也可发生危及生命安全的大出血等风险，仍需做好全子宫切除准备。
因此，将宫腔镜联合动脉栓塞治疗宫颈妊娠和瘢痕妊娠可以克服两者缺点，子宫动脉栓塞对宫颈妊娠和瘢痕妊娠止血疗效确切，可以为宫腔镜提供安全保障，Wang等［8］认为宫腔镜能清楚地分辨妊娠囊及血管在胚囊种植部位的分布，同时指导治疗或直接治疗，直视下可较完整地将胚胎清净。
二者联合应用具有创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快等特点。