编号：Q/ZXYY-R-YWB-001高风险诊疗操作及手术分级管理记录本科室：日期：2018年XXXX医院目录一、YL-013高风险诊疗操作审核授权管理规定二、HX-012手术分级管理制度三、YL-027麻醉医师资格分级授权管理制度四、科室手术（操作）分类编码及手术分级管理目录五、科室重大手术列表（含审批表）六、科室手术管理小组及职责七、科室人员能力评价实施细则（含评定标准和评分表）八、科室高风险诊疗操作及手术分级人员汇总表九、手术（操作、麻醉等）授权表十、个人档案（包括申请表、考核表等）十一、季度手术质量与安全指标数据库（附2018年指标）一、YL-013高风险诊疗操作审核授权管理规定1.1本制度主要对我院高风险操作范围、授权管理程序、监管措施等内容做了规定。
1.2本制度适用于医院临床各科室。
2 规范性引用文件2.1 原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》3 术语3.1高风险诊疗操作：在医疗诊疗过程中，对患者产生一定的创伤、风险较高、难度较大的临床技术操作。
4 内容4.1本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术、机械通气。
持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。
4.2医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。
4.2.1医务部、护理部组织相关专业人员组成考评组织。
4.2.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
4.2.3结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
科室质量与安全管理小组负责对高风险技术项目操作人员进行资质能力的数据库的建立，考核，并提出初步考核意见4.2.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
4.3诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，特殊情况下经考评组织考核同意，进行不定期授权。
当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
4.3.1达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。
4.3.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
4.3.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
二、HX-012手术分级管理制度1 范围1.1 本制度规定了各级医师手术权限，审批流程以及管理要求。
1.2 本制度适用于医院临床各科室。
2 规范性引用文件2.1 原卫生部《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）2.2 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）3 术语3.1 手术分级：医疗机构对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
4 内容4.1手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
4.2.各级医师手术权限所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。
原则上根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级，按照《胜利油田中心医院手术管理办法》（见附件）经手术准入管理组织批准授予相应手术权限。
4.2.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
在上级医师指导下，可主持一级手术。
4.2.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
4.2.3低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4.2.4高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
可主持三级手术。
4.2.5低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
4.2.6高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
4.2.7主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
4.2.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者必须获得相应专项手术的准入资格。
4.3手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
4.3.1常规手术4.3.1.1一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.3.1.2二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.3.1.3三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。
4.3.1.4四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，符合重大手术范围内报医务部审批备案。
4.3.2特殊手术4.3.2.1限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术限制临床应用医疗技术、第二类医疗技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
4.3.2.2重大手术对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。
4.3.2.3急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。
若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。
但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
4.3.2.4新开展手术新开展手术，根据我院新技术准入及临床应用管理制度的规定，在获得准入资格后方可实施。
4.3.2.5外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。
外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
4.4权限管理4.4.1手术人员资格权限按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定进行动态管理。
4.4.2手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。
手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。
施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
4.4.3除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。
4.5责任追究对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷（事故）防范处理相关规定追究相应人员责任。
附件：《胜利油田中心医院手术分级管理办法》为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，强化医师培养，实现科学化、规范化、标准化管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理制度2011版》等相关法律、法规和规范性文件，制定本办法。
麻醉技术分级管理参照本办法。
1 根据风险性和难易程度不同，各学科手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。
2 各学科要成立科室手术管理小组，制定实施细则，学科带头人负责对本学科手术进行分类、分病种管理。
由科主任主持，根据每位医师职称、实际能力（包括技术水平、服务态度等），进行认真评定，推荐出具体担任相应类别手术的人员，报医务部经手术准入专家组审定，由手术准入管理组批准授权并备案。
3 定期能力评估及再授权申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》，注明完成手术病种及例数；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科室手术管理小组，科室手术管理小组讨论同意申报后由科主任签署意见上报医务部。
经手术准入专家组审定，报手术准入管理组审核批准并备案。
手术准入管理组每半年召开一次会议，根据手术权限审批条件，结合申请者围手术期管理水平、手术操作能力、非计划再手术等进行综合评定，并签署审批意见。
4 值班医师面对急诊手术病人但不具备该种手术权限时，应从决定手术开始，一边通知有此权限的医师，一边作术前各种准备工作，尽可能保证具备相应手术权限的上级医师在实施该手术关键步骤前赶到手术室并进行关键步骤的手术操作。
特殊情况下，可超越被核准的手术级别，但应通过合理途径通知上级医师或主任。
5 手术准入实行动态管理，每一年接受一次申报和评审。
6 手术权限的申报条件及程序。
6.1一、二级手术主刀申报条件及程序：申报者需在上级医师指导下完成一或二级手术10例以上，个人提出申请，填报《胜利油田中心医院手术权限申报表》，由科室手术管理小组评价签字，报医务部备案即可。
6.2三级以上手术主刀申报条件及程序6.2.1申报三级或四级手术主刀资格需经两个层次：6.2.1.1 申请“上级医师辅导下主刀资格”需完成该类手术一助20例以上，且上级医师评价良好；6.2.1.2申请“上级医师指导下主刀资格”需完成上级医师指导下主刀20例以上，且上级医师评价良好；6.2.2申报程序及审核第一步个人填报《胜利油田中心医院手术权限准入申请表》，主要内容包括：已获资格的手术类别或病种、拟申请的手术类别或病种、已完成手术病例数、手术体会（适应症、手术步骤等）；第二步上级指导医师评价、签字;第三步科室手术管理小组评价及科主任签字;第四步医务部对其资格、材料进行审核;第五步手术准入专家组现场考核、讨论并提出考核意见;第六步手术准入管理组审批；第七步医务部备案并以书面形式通知本人、科室及手术室。