2-1-5根据病人病情需要及时调整人力。
2-1-6按规定比例配备护理员。
5
标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
2.人员质量
2-2人员素质管理
2-2-1护士掌握“三基”知识和技能。
2-2-2护士掌握整体护理基本知识。
2-2-3护士掌握所在科室专科护理知识和技能。
2-2-4护师以上职称人员继续教育参加率达100%。
3-2-2配备床单元消毒设备。
3-2-3配备输液泵。
3-2-4配备简易监护仪。
3-2-5按需配备氧饱和度仪。
3-2-6按需配备洗头车。
3
4.技术质量
4-1临床护理程序化、规范化
4-1-1按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作。
4-1-2操作流程体现以人为本，以安全有效为原则。
4-1-3各项操作符合护理常规。
1-1-5病床之间有床帘或其它遮挡用品，按需使用。
1-1-6床单元配置合理，床上用品舒适。
1-1-7有浴室，并向病人开放。
1-1-8走廊有扶手。
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1-2规范的病区管理
1-2-1病区整洁、安静，清洁区、污染区划分清楚。
1-2-2病床间及公共通道无物品，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
1-2-3家属和陪探人员管理有序。
6
2.规章制度
2-1护理人员职责
2-1-1按行政职务分，各级护理人员职责明确。
2-1-2按护理岗位分，各种护理人员职责明晰。
2-1-3按技术职称分，各类护理人员职责齐全。
2-1-4按班次分，各班护理人员职责清晰。
标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
2.规章制度
2-2护理工作制度
2-2-1各种工作制度齐全：
1-2-2质控内容：①护理程序的落实情况、效果评价（抢救、危重症等）。
②护理管理缺陷及临床隐患的分析
③疑为护理并发症的讨论
④护理记录质量分析
1-2-3质控方式：①定期或不定期检查
②定期护理查房（包括一般病人查房、危重病人查房、教学查房）
③定期召开病人座谈会
④建立封闭式信箱
⑤定期开展病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20-30%
医院
整体护理质量评价标准
一、组织管理10%（20分）
标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.组织机构
1-1加强医院整体护理组织领导
1-1-1明确院长分管，并做到工作到位。及时协调解决实际问题。
1-1-2有院级决定并发布的文件，明确整体护理的实施意见和具体要求。
4
1-2整体护理质量控制组织
1-2-1建立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，由护理部主任、科护士长、护士长担任各级质控组织负责人。
2-1-4送开水到床头。
2-1-5安排当天饮食。
8
2-2做好治疗护理工作。
2-2-1说明护理操作目的、意义、注意事项。
2-2-2操作动作熟练、轻柔。
2-2-3对病人发生的问题及时采取措施。
2-2-4护理措施实施率100%。
2-2-5对病情可能突然变化的病人床边备有相应的抢救器材、物品、药品。
8
2-3做好特殊检查、手术病人的指导工作。
⑴病房管理制度
⑵分级护理制度
⑶消毒隔离制度
⑷护理查房制度⑸值班、交接班制度Fra bibliotek⑹查对制度
⑺临床护理教学制度
⑻继续教育制度
⑼护理文件管理制度
⑽健康教育制度
⑾物品、药品管理制度
⑿护理员管理制度
⒀护理质量考评制度
⒁重大护理过失行为及事故争议报告制度
⒂临床科室护理工作制度
2-2-2制度有利于保证护理质量。
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2-3护理工作常规
1-2-4厕所清洁无异味、无杂物。
1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。
1-2-6病区公共用品有消毒措施。
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2.人员质量
2-1人力资源管理
2-1-1实际开放床位数：护士数达1:0.4。
2-1-2各班次工作量分配适当，2人以上设小组长。
2-1-3各班不得出现单独值班情况。
2-1-4每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。
标准分
1.护士行为规范
1-1仪表和服务
1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、BP机等）。
1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。
1-1-3耐心答询，实行首次接待负责制。
1-1-4四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
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标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.护士行为规范
3
标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
5.文件书写质量（于护理文件中体现护理程序既可）
5-1 护理评估
5-1-1真实、准确、完整。
5-1-2记录及时，24小时完成。
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5-2护理问题
5-2-1切合实际。
5-3护理计划
5-3-1计划有科学性、逻辑性。
5-3-2内容全面，能突现主要问题。
5-3-3目标表述规范。
1-2遵守规章制度。
1-2-1不与病人谈论与工作无关的内容。
1-2-2不谈论病人的隐私。
1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。
3
2.护理服务流程
2-1接待入院病人。
2-1-1站立微笑迎接住院病人。
2-1-2护送病人到病房，并安置病人于舒适体位。
2-1-3主动向病人作自我介绍，介绍环境、同室病友及管床医生护士。
2-3-1一般护理常规、专科护理常规健全。
2-3-2常规体现科学、实用性，并适应目前护理的发展。
二、基础质量20%（40分）
标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.环境质量
1-1以人为本的住院环境
1-1-1设有病人呼叫系统。
1-1-2设有温控系统。
1-1-3病区须设有蹲、坐两种厕所。
1-1-4厕所有挂钩，有条件的配备呼叫系统。
5-3-4目标有针对性、可行性。
5-3-5目标可测量、可观察。
5-4护理措施
5-4-1记录及时、客观、准确。
5-4-2条理清晰、用词恰当。
5-4-3内容详略得当、重点突出。
5-4-4切合实际、个体化。
5-5护理评价
5-5-1及时、客观、全面。
三、服务规范20%（40分）
标准主要内容
标准基本要求
标准考评细则
2-2-5在岗5年以下护士规范化培训参加率达100%，合格率100%。
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3.设备质量
3-1一般护理用具
3-1-1基础护理用品配备齐全、功能完好。（如血压计、听诊器、测温仪量杯、振荡器、输液用具等）。
3-1-2各种急救物品完好。
3-1-3常规器械消毒灭菌合格。
3
3-2较先进的护理用具
3-2-1按需配备超净台（如配置化疗药、营养液等）。
2-3-1说明检查或手术目的、意义以及简要过程。
2-3-2介绍术前准备，术中、术后配合及注意事项。
2-3-3必要时及时告知检查或手术中的进展情况。