公益和商业活动临时占道许可申请表
（占2014 号）
填表日期： 单位名称 申 请 单 位 （ 个 人 ） 情 况 单位地址 单位 单位类型 法人代表 联系人 姓名 个人 联系电话 通讯地址 占道位置 邮编 营业执照编号 联系电话 身份证号 邮箱地址
Байду номын сангаас
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申 占道时间 年 月 日至 年 月 日 请 登 占道面积 记 占道原因 情 □建筑施工 □堆物堆料 □占道停车 □挖掘道路 况 占道类型 □占道经营 □商业活动 □设置市政设施 □其他 1、申请单位营业执照或组织机构代码证复印件 □ 2、申请人身份证原件及复印件 □ 附 3、施工单位安全维护措施和安全保证书 □ 件 4、临时占道申请书（包括：申报单位、申报原因、占道平面图、占道地址、 材 占道面积、占道时间、占道形式、效果图联系人及联系方式）； □ 料 5、临时占用城市道路业主的有效身份证明文件； □ 6、涉及道路交通（含人行道）或绿化带的需持有区公安分局或区市政公用局 的相关审核意见。 □ 1、临时占道期间引起的一切安全责任均由本申请单位（个人）承担。 申 2、服从政府规划调整和城市管理相关要求，在设置和使用期间，如遇政府相关职能 请 部门要求取消占道时，无条件立即恢复原状。 承 3、确保占道期间的各项安全，不得占用盲道，不得噪声扰民，不得影响行人和车辆通行等。 诺 申请人（签章）： 备注 1、附件材料请附于此表之后一并报审。 2、如实填写表中各要素，提供的附件原件或复印件必须真实有效。 单位盖章： 年 月 日
申请人签字：