其他说明：拟质押标的是否设定其他担保或第三方权利以及是否存在权利瑕疵等
（三）融入方信用状况
银行信用报告信息
根据人民银行征信中心于**年**月**日出具的“融入方信用报告”显示：融资方负债总额**万元，其中贷款等各项负债**万元等重要信息。
目前是否存在不良和关注类贷款
序号
授信机构
种类
借据金额（元）
放款日期
（万元）
质押标的中含限售股的数量(股)
质押标的中限售股市值（万元）
及解禁时间
拟融资金额
购回期限
可接受购回利率
公司基准购回利率
可接受质押率
公司基准质押率
本次融资后，已质押股份占融资方所持总股份比例
本次质押占上市公司总股本比例
利息支付方式
（二）融入方基本情况
融入方基本介绍
融入方性质
（是否董监高、第几大股东、持股数量、占总股本比例、国有股东、外资股东等）
贷款明细
（万元）
序号
贷款金额
贷款余额
放款日期
到期日期
贷款形式
担保
1
2
合计
股票质押明细
（万元）
债权人
融资余额
质押股数
质押率
起息日
到期日
备注（和银行贷款有无关联，对应金额）
合计
约定购回明细
（万元）
借款人
融资余额
抵押股数
折算率
起息日
到期日
合计
对外担保明细
（万元）
序号
借款单位
担保金额
贷款时间
担保期限
与被担保方关联关系
营业收入
营业成本
营业税金及附加
管理费用
财务费用
资产减值损失
投资收益
营业利润
利润总额
净利润
现金流量表明细
（融入方为集团公司，则采用母公司财报，非合并报表）
现金流量表（近三年一期）
单位：万元
报告期
2013-06-30
2012-12-31
2011-12-31
2010-12-31
经营活动现金净流量
投资活动现金净流量
筹资活动现金净流量
现金及现金等价物净增加额
期末现金及现金等价物余额
财务指标分析
财务指标分析（近三年一期）
单位：万元
报告期
2013-06-30
2012-12-31
2011-12-31
2010-12-31
资产负债率
流动比率
速动比率
净资产收益率
净利润增长率
财务状况小结
（1）偿债能力方面：
（2）盈利能力方面：
（3）现金流量分析：
（4） 财务状况总结：
（六）资金用途
资金用途
（七）还款来源
第一还款来源
第二还款来源
如无，请填“无”。
（八）还款能力分析
还款能力分析
融资方还款能力判断,还款来源和还款计划是否明确且可实现覆盖融资本金及利息。分析如下：
（九）融入方可提供的增信措施
增信措施
补充增信措施一：
补充增信措施二：
若无可提供增信措施，请说明原因及与客户沟通的情况。
二、申报意见
承揽部门意见
业务承揽人意见：
（从融入方信用状况、质押标的股票情况、还款来源、风险情况等方面对该项目整体情况总结，并对该项目出具明确的推荐意见。）
业务承揽人承诺（以下内容由业务承揽人抄写）：
该项目申报材料是经本人审慎调查、核实、分析和整理后完成的，反映了项目最基本、最主要的信息。本人已知晓公司制度中的相关规定，且本人对项目申报材料内容的真实性、准确性、完整性及所作判断的合理性负责。
签名：＿＿＿＿＿年月日
承揽部门承诺（以下空白内容由承揽部门负责人填写）：
本部门对上述项目申报资料的（真实性和有效性负责），并保证本部门业务承揽人按照申报要素和审核要求对该项目情况进行了尽职调查，其推荐意见是业务承揽人真实意思表示。
本部门已知晓公司制度中的相关规定，（按公司制度承担相关责任）。
承揽部门负责人意见：
到期日期பைடு நூலகம்
还款方式
1
2
合计
过往发生的逾期或不良贷款（笔数及金额）
逾期原因
融入方存在的重大负面信息及未决诉讼
融入方信用状况判断
（优秀、良好、一般、
较差、极差）
（四）融入方负债情况
负债概况
根据承揽人尽调，融入方目前存在融资类负债总额**万元，对外担保等产生的或有负债总额**万元。分别为：未结清银行贷款**笔，金额**万元；股票质押融资**笔，金额**万元；其他贷款**笔，金额**万元；对外担保**笔，金额**万元等等。
股票质押式回购业务尽职调查报告
（机构）
一、业务基本情况
项目名称
资金方客户****股票质押融资项目
承揽部门
承揽人姓名
承揽人联系电话
（一）业务基本要素
融入方名称
质押标的股票
名称、代码
质押股票性质
□流通股
□国有股
质押标的股票
上市日期、所属板块
□首发前机构类限售股
□首发后机构类限售股
质押标的股票数量
（股）
质押标的股票市值
负债合计
股东权益：
股东权益合计
负债及股东权益合计
最近一期中各项资产项目（特别是重大资产）明细说明：
（1）***资产
（2）***资产
利润表明细
（融入方为集团公司，则采用母公司财报，非合并报表）
利润表（近三年一期）
单位：万元
报告期
2013-06-30
2012-12-31
2011-12-31
2010-12-31
担保方式
1
2
合计
其他质押及抵押负债明细（万元）
（五）融入方财务状况
资产负债表明细
（融入方为集团公司，则采用母公司财报，非合并报表）
资产负债表（近三年一期）
单位：万元
报告期
2013-06-30
2012-12-31
2011-12-31
2010-12-31
流动资产：
非流动资产：
资产合计
流动负债：
非流动负债：
是否为资金方股东或者与资金方之间存在关联关系
融入方持股情况说明
截止**年**月**日，融入方持股**万股，是否托管在我司；目前融入方已经质押股票**万股，占其持股的**%，质押股票分别占上市公司总股本的**%，分别为何种性质股份；融入方是否为上市公司大股东。
融入方本次在我司申请股票质押融资，若本项目成立后，融入方质押股票总数为**万股，本次质押股票占该上市公司总股本的**%，占融入方所持股份的**%。
是否同意？□是□否
签名：＿＿＿＿＿年月日