混凝土衬砌检查表
建设项目：施工单位：监理单位：合同号：
桩号（墩台号、孔号）：分项工程名称：工程部位：表号：
基本要求
详见检验评定标准对该分项工程的基本要求
项次
检查项目
规定值或允许偏差
检查方法和频率
实测值或实测偏差值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值或代表值
合格率%
1△
混凝土强度（MPa）
在合格标准内
按附录D检查
2△
衬砌厚度（mm）
不小于设计值
激光断面仪或地质雷达：每40m检查一个断面3Biblioteka 墙面平整度（mm）20
2m直尺：每40m每侧检查5处
合计
外观鉴定：
外观实际：
检查意见：
监理意见：
检验负责人：检测：记录：复核：年月日