革兰阴性菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
主要内容
1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断
3、病原体的判断
4、抗菌药物的选择
中枢神经系统感染
各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引 起急、慢性炎症性疾病
病原体
细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白
CNS 脑膜
脑实质
脊髓 脊髓膜
急诊室的故事
查体：颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，压
之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。
辅助检查： CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2G/DL， PLT 119*10^3/UL CRP：162.6MG/L
急诊室的故事
UP TO DATE
定义－细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的 以脑膜为主的炎症。
脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等等
发热、头痛、脑膜刺
激征阳性及脑脊液脓
性改变为主要临床表 现
脑膜结构
硬脑膜 蛛网膜颗粒
上矢状窦 软脑膜 蛛网膜 大脑镰 蛛网膜下腔
脑脊液生化 病原学检查涂片 培养 糖↓↓ 氯↓ 蛋白↑ ADA↑ 革兰染色 糖↓ 氯↓↓ 蛋白↑ ADA↑ 抗酸染色
100-500以单核、淋 巴细胞为主
糖↓↓ 氯↓ 蛋白↑↑ ADA墨汁涂片 血/CSF培养 隐球菌荚膜多糖抗 原
100-500以淋巴细 胞为主
糖- 氯- 蛋白↑ ADA抗体检测
细菌培养阳性 结核菌培养阳 性、PPD试验 （血/CSF） T-SPOT
5MG/KG 6G 9-12G 9-12G 2400万U 600MG
给药间隔 （小时） 8 8 4 4 4
头孢他啶 氯霉素
莫西沙星 多西环素
8 6
24 12
利福平 妥布霉素
SMZ/TMP 万古霉素
24 8
6-12 8-12
4G
400MG 200-400MG
5MG/KG
10-20MG/KG 30-45MG/KG
头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰 穿等
病理生理
脑膜为主的炎症改变： 蛛网膜、软脑膜炎症
，
脓性渗出物
弥漫性脑水肿
闭塞性小血管炎
Current Opinion in Neurology 2010, 23:312–318
临床表现 细菌性脑膜炎 ——临床表现
症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、 烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克
血行播散
邻近感染 蔓延
直接感染
肺炎链球菌 葡萄球菌 其他部位入侵 导致血流感染 的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌
葡萄球菌 链球菌 流感嗜血杆菌
尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、 血培养，进行药敏试验
细菌性脑膜炎——治疗
病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，
尽早开始经验治疗。 在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗 效和药敏试验结果调整用药。
年 龄 相 关 的 病 原 菌
UP TO DATE 美国
广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析
临床儿科杂志.2011(11)29,1037-1040
巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原 1975–2010年 Pediatr Infect Dis J 2012;31: 30–36)
细菌性脑膜炎——原发病灶不同的病原体
诊断及处理？
细菌性脑膜炎 败血症？
病原菌可能是什么细菌？
耐药性如何？ 经验用药？？？
判断-用药?
革兰阳性菌
金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 青霉素复合制剂 一代头孢 二代头孢 三代头孢 三代头孢+酶抑制剂 四代头孢 碳青霉烯类 糖肽类 ……
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细菌性脑膜炎 诊断和治疗
1
急诊室的故事
午夜……
中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞， 无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不 详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无 肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗 （具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明 显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊……
抗菌剂
脑室内给药
每日脑室剂量
万古霉素 庆大霉素
丁胺卡那霉素 多粘菌素B， 多粘菌素通常配制 磺酸粘菌素钠
5-20毫克（10－20）
婴儿和儿童1-2毫克，成人4-8毫克 5〜50毫克（30） 婴幼儿和儿童2毫克，成年人5毫克， 10毫克，每天一次，或5毫克，每12小 时
N Engl J Med 2010;362:146-54.
患者，男性，28岁，发热伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最 初给予罗氏芬抗炎， 3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断“中枢感染， 结核？”来我院。 压力大于400MMH2O,脑脊液: WBC 360/UL,N 40%,L 55%, 脑脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。
脑脊液及循环 CEREBRAL SPINAL FLUID
侧脑室
室间孔 脉络丛产生
第三脑室
中脑水管 第四脑室
脉络丛产生
脉络丛产生
正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙 蛛网膜颗粒 上矢状窦
细菌性脑膜炎——发病机制
血行播散
邻近感染 蔓延
直接感染
发生于菌血症或 败血症之后 继发于海绵窦血 栓性静脉炎
邻近感染灶直接 侵犯，如中耳炎 、乳突炎、鼻窦 炎等
急诊室的故事
正是春眠不觉晓的时节，睡得正酣，电话铃响了……
时间： 2010年3月22日0140时 地点：急诊室 主人公：黄XX ，1995年生，男性
急诊室的故事
患者2天前游玩后出现发热，38度，有畏寒寒战，伴 前额部持续性头痛，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、 咽痛，当时无恶心呕吐，无意识不清，无复视，无 肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。 次日仍有发热头痛，出现恶心呕吐5-6次，为胃内容 物。
既往史
脑膜刺激征 颅神经受损 胸片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中耳炎
明显 无 可有肺炎
其他部位结核 的依据
明显 多组（晚期） 肺结核
长期用抗生素激素 养鸽子
不明显 视力损伤早而明显 真菌性肺炎
上感、腹泻
不明显 无 无
WBC/N/CRP/PCT
脑脊液压力
升高多见
高
正常/轻度升高
高
正常多见
明显高
正常，乙脑例外
较高或正常
脑脊液常规×106/L 成千上万以粒 100-500-1000以 细胞为主 单核淋巴细胞 为主
细菌性脑膜炎治疗—六大原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物； 选用杀菌剂； 根据药动学/药效学特点选用抗菌药物； 疗程； 部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌
部分需要外科引流或清除外科置管
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 氯霉素 炎症时达有效浓度 青霉素 头孢呋辛 炎症时达一定浓度 不易透入 万古霉素 二性霉素B
感染种类 相伴情况 年龄 ＜1个月 年龄： 1个月-50岁
细菌性脑膜炎的经验治疗 抗菌药物 可能致病菌
宜选药物
无乳链球菌、大肠埃希菌、氨苄西林+头孢噻肟或 李斯特菌、肺炎克雷伯菌、头孢曲松 肺炎链球菌、脑膜炎球菌、头孢噻肟或头孢曲松+ 流感嗜血杆菌 万古霉素 肺炎链球菌、李斯特菌、 氨苄西林+头孢噻肟或 需氧革兰阴性杆菌 头孢曲松+万古霉素 肺炎链球菌、流感嗜血杆 头孢曲松（或头孢噻 菌、A组溶血性链球菌 肟）±万古霉素
腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；
颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏 征阳性，右侧巴氏征可疑阳性 。
进一步处理？
血常规
CRP 血PCT 血培养 肝肾功能电解质 腰椎穿刺 脑脊液检查
进一步处理？
头颅CT检查
细菌性脑膜炎——病原学
与以下有关：
发病场所：社区？ 院内？ 年龄
原发感染灶
基础疾病？ 疫苗应用？
细菌性脑膜炎——病原学（社区）
中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的 病原菌为
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；
美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌
肺炎链球菌：47%–51%。 脑膜炎奈瑟氏菌：25%–37% 李斯特菌： 4%–8%
可选药物
氨苄西林+ 庆大霉素 美罗培南+ 万古霉素 美罗培南+ 万古霉素
＞50岁或酗酒或有严 重基础疾病或细胞免 疫缺陷者 颅底骨折
神经外科手术后、脑 肺炎链球菌、金葡菌、凝 万古霉素+头孢他啶或 外伤或耳蜗植入术后、固酶阴性葡萄球菌、需氧 万古霉素+头孢吡肟 脑室分流术后 革兰阴性菌（包括耐多药 铜绿、鲍曼）
美罗培南+ 万古霉素
细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）
抗菌药物
阿米卡星 氨苄西林 氨曲南 头孢吡肟 头孢噻肟
剂量/天
15MG/KG 12G 6-8G 6G 8-12G 6G
给药间隔 （小时） 8 4 6-8 6-8 4-6
抗菌药物
庆大霉素 美罗培南 萘夫西林 甲氧西林 青霉素G
剂量/天
磺胺药
甲硝唑 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 氟康唑 氟胞嘧啶