肤疾病， 在北欧的 发病率为２ ［９ ％ ］ 。 研究表明人类白 细胞抗原 （ Ｈ Ａ ）与银屑病和Ｒ Ｌ Ａ 都有联系， Ｒ Ａ患者可同时 患银屑病。 银屑病皮损可明显， 可隐匿， 有时仅出现于臀沟、 乳房下、 脐 周、 发际甚至指（ 趾） 甲 上， 常被漏诊。另外， 银屑病皮损出 现 可先于、 同时或随后于关节炎， 后者可能被误诊为其他关节 病。确实没有银屑病时， 阳性家族史在诊断上具有同等重要
关节附近的骨膜炎
指（ 趾） 骨溶解 Ｈ Ａ一 Ｌ Ｂ １ ６ （ ３ ５ 、 ３ ９ ） 或Ｂ １ ７
Ｒ Ｆ 阴性
６
４
诊断Ｐ ｓＡ临界分值二 １
此标准敏感性和特异性分别为９ ５％ 和９ ８％， 仅凭临床症
Ｘ片显示的附着点炎在判断时更有效。 ． ２ ６Ｆ ｕｍ ｏ ｉ ｅ 诊断标准圈： ｏｕ Ｆ ｒ ｉ ｎ ｅ 等提出目 前唯一源于流行
外， Ｍ ｌ 和ｗ ｏ ｉ ｒ ｈ ｇ ｔ 所强调的 银屑病和类风湿因 子阴 性亦存在
缺陷， 已于前文提及。 ２ ． ＺＢ ｅ ｎ ｎ ｅ ｔ ｔ 诊断 标准止 ” 、 ： Ｂ ｅ ｎ ｎ ｅ ｔ ｔ 于１ ９ ７ ９ 年结合Ｐ ｓ Ａ 独特的 临床、 放射学特征提出 新的标准， 增加以滑液分析、 滑膜组织 为基础的２ 个诊断条件， 提高了 诊断的特异性。 主要条件： 银屑病（ 皮肤和指甲） ； 医师观察到至少 １ 个 关节的 疼痛、 肿胀和（ 或） 活动受限， 持续至少６ 周。 次要条 件： 医师观察到至少 １ 个或几个关节的疼痛、 肿胀和（ 或） 活动 受限； 远端指间关节炎性关节炎表现， 如Ｂ ｕ ｏ ｈａ ｃ ’Ｓ ｄ ｒ 结节
诊断成 Ｐ ｓＡ的部分患者可能是血清阴性 Ｒ Ａ合并银屑病。另
Ｍ ｃ Ｇ ｎ ｏ ｇ ａ ｅ ｌ 等 认为 满 足 关 节 炎、 银屑 病或 银屑 病 家 族史
的患者， 结合临床、 放射学证据， 如起止点炎、 远端指间关节 （ ＩＰ Ｄ ）病变、 骸骼关节炎、 罕见关节病、 指（ 趾） 炎、 单关节及寡 关节炎可 诊断为Ｐ ｓ Ａ ； 无上述特征的 多关节炎、 Ｍ Ｉ 提示无附 Ｒ 着点炎的 诊断为Ｒ Ａ 。 缺陷是对Ｍ Ｉ的 Ｒ 需求： 首先， 实践中 Ｍ Ｉ 不可能广泛运用于流行病学研究； Ｒ 其次， 对于确诊的 ｓ Ｐ Ａ ， Ｍ Ｉ 同时显现出附着点炎和滑膜炎， Ｒ 以 至其判别价值的 减弱。 因 此， 修订的Ｍ ｃ ｏｎ Ｇ ａ ｌ ｇ ｅ 标准用ｘ片取代了Ｍ Ｉ， Ｒ 认为
性。
ｓ Ｐ Ａ 典型表现有寡关节炎、 远端指间关节（ ＩＰ Ｄ ）受累、 附 着点炎及指（ 趾） 骨吸收， 但如何将其与血清阴性多关节炎和 银屑病患者区分仍存在困难冈 。以下阐述可能导致Ｐ ｓＡ同其 他关节病， 特 别是同Ｒ Ａ 或强直性脊柱炎（ ａ ｋ ｎ ｙ ｌ ｓ ｏ ｉ ｇｓ ｎ Ｐ ｎ ｏ ｄ ｙ －
病学数据的 诊断标准 （ 见表 １ ） ， 数据源于Ｐ ｓ Ａ 、 Ｒ Ａ和Ａ Ｓ 患
者， 条目 和 加权的 确定 使用了 判别式函 数和ｌ ｇ ｏ ｔ ｓ ｉ ｃ回 ｉ 归 分
析。
ｏ ｕ ｎ ｒ ｉ ｅ 诊断标准「 ， ７ 飞 表１ Ｆ
标准 分值
或Ｈ ｂ ｅ ｒ ｅ ｄ ｎ‘ ｅ ５ 结节； 腊肠指（ 趾） ； 手足关节的非对称性受 累； 无皮下结节； Ｒ Ｆ 阴 性； 炎性滑液伴随补体 Ｃ ３、 ４ 水平正 Ｃ 常 或升高， 排除 感染性关节炎及晶 体性关节炎； 滑膜活检示滑 膜肥厚， 单核细 胞浸润为主， 无肉 芽肿和肿瘤细 胞； 影像学示 外 周小关节与骨质疏松相关的 破坏， 特别是侵蚀 性骨关节炎； 中
中 华风湿病学杂志２ ）７ （ ０ 年６ 月第 １ １ 卷第６ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｈｅ Ｒ ｕ ｍ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ７ ， Ｖ ｏ ｌ ｌ ｌ ， Ｎ ｏ ． ６
３ ７ ３
・ 综述 ・
银屑病关节炎临床诊断标准研究进展
黄耀荣 李小 峰 张莉芸
银屑 病关节炎（ ｐ ｏ ｓ ｉ ｒ ｔ ａ ｃａ ｉ ｄ ｌ ｌ ｉ ｒ ｓ， ｉ ｔ ｓ Ｐ Ａ ） 是一种慢性炎症性 关节病， 常在银屑病的基础上出现。 早在 １ ９世纪初就有关于 关节炎和 银屑病共存现象的 记载， 但Ｐ ｓ Ａ 一度被认为是同 时 患类风湿关节炎 （ 山 ｅ ｕ ｍ ｔ ａ ｏ ｉ ｄ ａ ｔ ｒ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ｒ Ａ ） 和银屑病。 直到 ９ １ ４ 年美国风湿病学会（ ６ Ａ Ｃ ） 才首次确认 Ｐ Ｒ ｓ Ａ为一独立风 湿性疾病［ ］ ｌ ， 但 关于Ｐ ｓ Ａ 是否为 独立疾病仍 存在 争论。 有 学者 认为其是 Ｒ Ａ的一种变异型叭还有学者认为新发慢性多关 节炎是未分化的， 随时间推移将出现更多典型特征， 起病初
型和残毁型。
最初的诊断标准都追求高敏感性而非高特异性， 但似乎
３ ７ ４
中 华风湿病学杂志２ ０ ０ ７ 年６ 月第 １ １ 卷第６ 期Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｒ ｈ ｅ ｕ ｍ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｊ ｕ ｎ ｅ Ｚ ｏ７ ， ｖ ｏ ｌ ｌ ｌ ， Ｎ ｏ ． ６
Ｍ ｌ和Ｗ ｏ ｉ ｒ ｈｔ ｇ 使用了隐含的、 未经报道的特征增加诊断的 特 异性川 。以 后的 学者过分拘泥于Ｍ ｌ 和Ｗ ｏ 五 ｇ ｔ诊断标准， ｈ 导 致诊断 囊括了 较高比 例的血清阴 性对称性多关节炎， 因 此被
臀区痛、 足跟痛、 胸廓痛或附着点炎
２
条件加４ 条次要条件； 有可能Ｐ ｓ Ａ ： 主 要条件加２ 条次要 条件。
由于影像学、 滑液分析、 滑膜活检等检查很难对全部患
放射学标准（ 任意 １ 条） 远端指（ 趾） 间关节侵蚀破坏
骨质溶解 关节强直
５
者进行， 获 得完整数 据存在困 难， 因 此仅适于临床 诊断， 尚 未
１ ． ４ 脊柱受累： ｓ Ｐ Ａ 可能 像Ａ Ｓ 一样导 致炎性脊柱 病， 有时 很
难区分。Ｍ Ｅｗ ｃ ｎ 等最早描述了Ｐ ｅ ｓＡ不同于Ａ Ｓ 的特征， 后来
被Ｈ ｌｉ ｅ ｗ ｌ 等〔 ｅ ’ ］ ０ 证实常 与Ｐ ｓ Ａ 和 反应性关节炎相联系， 主 要
有： 非对称性骼骼关节炎、 非边缘性韧带钙化、 非对称性韧带 钙化、 脊柱旁骨赘和颈椎棘突频繁受累。
作者单位： ０ ００１ ３ 太原， 山 西医科大学第二医院风湿科
ａ Ｖ ｍ 等ｔ ｌ ］提出 ｌ 形成非边缘性韧带钙化的 机械性原因， 认 为韧带钙化的 形态取决于相邻椎体间的活动程度， 若关节突
关节仍然活动就形成粗短的非边缘性韧带钙化。否受累所解释， 也提示 ｓ Ｐ Ａ和Ａ Ｓ 的 差别与受累 关节数量有关。 ｓＡ Ｐ 相关的 脊柱和骸骼关节无症状性受累对分类诊断很 重要， 故不能单凭临床症状， 尚 需影像学证据的支持。
期合并银屑病缺乏疾病分类价值［ ］ ３ 。没有公认的分类诊断标 准有关 Ｐ ｓＡ流行病学、 治疗学的研究在不同国家、 地区缺乏
Ｐ ｓ Ａ的 典型表现， 但何谓“ 对称性” 却没有统一定义。 玩ｅ ｄｓ 等 研究表明， ｓ Ｐ Ａ内 在特征并非关节非对称性受累， 而是受累关 节的数量［ ］ ｓ 。较少关节受累的现象在临床上称为非对称性受 累。另外单凭临床体检确定受累关节不够灵敏， 应用彩色超 声多普勒、 磁共振成像（ Ｍ Ｉ） Ｒ 等方法来确定受累关节也许能
２ ． ＩＭ ｌ 和Ｗ ｏ ｉ ｒ ｈ ｇ ｔ 诊断 标准〔 明 ： 标准简 单常用： 炎症性关节 炎（ 外周关节炎或／ 和骸骼关节炎或脊柱炎） ， 银屑病， 类风湿
因子阴性。
Ｍ ｌ 和Ｗ ｏ ｉ ｒ ｈ ｇ ｔ 据此描述了Ｐ ｓＡ的５ 个亚型： 远端指间 关 节受累型、 非对称性寡关节炎型、 多关节炎型、 脊柱关节受累
用于前瞻性研究。
２ ． ３Ｖ ａ ｓ ｅ ｙ 和Ｅ ｓ ｐ ｉ ｎ ｏ ｚ ａ 诊断标准牡 ‘ ４ 〕 ： Ｖ ａ ｓ ｅ ｙ 和Ｅ ｓ ｐ ｉ ｎ ｏ ｚ ａ 简化 了Ｂ ｅ ｎ ｎ ｔ ｅ ｔ 标准， 诊断Ｐ ｓ Ａ仅需两个条件： 银屑病和外周或中
轴关节受累的证据。指标 １ 加任意一条指标ｎ（ 外周关节） 、 指标ｎ ｌ（ 中 轴关节） 确定诊断。 指标 １ ： 银屑病皮肤和甲的 病 变。指标ｎ： ①伴或不伴活动受限的远端指间关节疼痛、 肿胀 超过４ 周； ②伴或不伴活动受限的外周关节非对称性疼痛、 肿胀超过４ 周； ③对称性外周关节炎至少持续４ 周， Ｒ Ｆ 阴 性、 无皮下结节； ④“ 笔帽征” 、 末节指（ 趾） 骨尖削、 毛绒状骨膜炎 及骨性关节强直。 指标１ １： ①脊柱疼痛、 僵硬、 活动受限 超过４ 周； ②双侧骸骼关节炎达纽约标准１ １ 级； ③单侧骸骼关节炎 达纽约标准１ １或Ｗ级改变。
轴关节影象学示任意一条： 骸骼关节炎、 韧带钙化、 脊柱旁骨 化。确定的Ｐ ｓＡ ： 主要条件加６ 条次要条件； 很可能Ｐ ｓ Ａ ： 主要
早年发作或伴随 关节炎的 银屑病 银屑病家族史（ 若不满足第 １ 条） 或迟于 关节炎的银屑病 远端指（ 趾） 间 关节炎
非对称性大关节炎或寡关节炎
６ ３ ３
１
２ 现存诊断标准及其缺陷 诊断标准之所以重要在于将疾病按共同特征分成不同
类别， 以 便在不同中心、 国 家间进行流行病学、 治疗学以及疗 效的交流。 公认的标准对免疫遗传学等相关基础研究起关键 作用。 由 于没有公认的 诊断 标准， 对Ｐ ｓ Ａ 研究非常困 难， 已 远
落后于其他关节炎的研究。
ｔ ｉ ｌ ｉ ｓ ， Ａ ）临 Ｓ 床 特 征 混 淆的 。
１ １ 类风湿因子（ Ｒ ）阴性： Ｆ Ｒ Ｆ 的发现将关节炎分为血清阴 性和 血清阳 性， 一般认为Ｐ ｓＡ 属于 前者。 而Ｇ ｌ ｄ ａ ｍ ｎ等［ ａ ］ ５ 认为 不必坚持Ｒ Ｆ 阴 性， 它可出现在非关节炎患者血清， 尤其已 经 合并 银屑 病这样的漫 性 炎症 疾病。 运用Ｇ ｌ ｄ ａ ｍ ｎ标准 ａ 有１ ２ ％ 的Ｐ ｓ Ａ患者Ｒ Ｆ 是阳 性的， 可能将Ｒ Ａ 也包括进来， 需要谨慎 地利用类风湿结节、 关节外受累等特征排除其中的Ｒ Ａ患者。 检测Ｒ Ａ 特异的自 身抗体， 如抗核周因子（ Ａ Ｆ） Ｐ 、 抗环瓜 氨酸多肤（ ｃ ｃ ）抗体、 Ｐ 抗聚角蛋白 微丝蛋白（ ｉ ｆ ｌ ｇ ａ ｒ ｇ ｉ ）抗体及 ｎ Ｉ ｇ Ａ 、 Ｉ ｇ Ｇ 型Ｒ Ｆ ， 有助于鉴别血清阴 性Ｒ Ａ 和Ｐ ｓ Ａ 。国 内 文献 「 ６ 〕 报道对６ ５１ 例血清样本进行Ａ Ｐ Ｆ 的 检测， 其中 包括４ ０例 ｓＡ Ｐ 、 ４ 例寻常型银屑病、 ６ １ １ 例非炎症性风湿病、 ５ ２０ 例Ｒ Ａ （ 巧 ７ 例Ｒ Ｆ 阳 性， ３ 例Ｒ ６ Ｆ 阴 性）以 及１ ６ 名健康对照者。 ７ ｓ Ｐ Ａ患者Ａ Ｐ Ｆ 阳 性率为７ ． ５ ％， 高于健康对照组（ １ ． １ ％ ） ， 与寻 常型银屑病（ ３ ． １ ％ ） 和非炎症性风湿病（ ． ３ ３ ％） 的差异无统计 学意义， 低于Ｒ Ｆ 阴 性Ｒ Ａ （ ４一 ５ 。 ％ ） 和Ｒ Ｆ 阳 性Ｒ Ａ （ ３． ８ ４ ％ ） 。 国 外学者检测了 １ ２例Ｐ ９ ｓ Ａ患者血清的抗 Ｃ Ｃ Ｐ 抗体， 巧例 （ ． ７ ８ ％） 为阳性， 鉴于对 Ｒ Ａ高度特异性， 其阳 性率高于预期 值。 对此 巧例患者临床和影像资料进行分析， 认为Ｐ ｓ Ａ 与 Ｒ Ａ 伴随 发生是抗ｃ ｃ Ｐ 抗体阳 性率提高的 原因［ ］ ， 。 １ ． ２ 非对称性关节受累： 一些文献强调非对称性关节受累为