大病史
扩张型心肌病
心内科19W 包娟
指导老师：*** 2014-05-16
大病史
病区：19W 床号：18 住院号：847967
姓名：傅杨川性别：男年龄：24岁
入院时间：2014-05-15
出院时间：2014-05-21
【主诉】阵发性胸闷、心悸1月余
【现病史】 2014年3月中下旬患者在无明显诱因下出现胸闷、心悸，症状持续数分钟，经休息可缓解。
后患者频发胸闷、心悸，症状持续数分钟至数小时不等。
2014年4月9日至华东医院住院治疗，心超：左室扩大（中度）、左室收缩功能减退（中-重度）、左室主动松弛延迟，EF29%；动态心电图示心律失常：室早、室速，予金络、瑞泰治疗。
【家族史】有家族遗传病患者，父亲、叔叔多年前猝死。
【入院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速
【出院诊断】扩张性心肌病，心律失常：室早、室速，ICD植入术
【辅助检查】
1、心电图
入院：窦性心律，电轴右偏，QRS低电压；
术后：窦性心动过缓，电轴右偏，QRS低电压。
2、X线：两肺纹理增多，心影稍饱满。
3、心超:左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，左室EF低下为29%。
【异常化验】
游离甲状腺素 24.1 p mol/L ↑
氨基末端利钠肽前体 236.6 pg/ml ↑
尿酸 443 u mol/L ↑
【治疗原则】
1.予卡洛地维片口服减慢心率，减低心肌氧耗治疗
2.予雷米普利片口服改善心肌重构治疗
3.予利尿、氨体舒通口服利尿治疗
4.予4月18日在局麻下行ICD植入术
5.手术日予安可欣静滴抗炎治疗
【饮食原则】低盐饮食
【护理原则】
1、入院宣教
（1）热情接待患者，介绍病室环境；
（2）做好入院须知的宣教，耐心解答患者的疑问；
（3）做好生命体征的测量；
（4）准确及时书写护理记录单。
2、饮食指导：宜清淡、少盐（每日钠盐摄入应少于5g/天），多吃新鲜的蔬菜水果，控制每日的入水量，保持大便通畅。
3、药物指导:向患者说明其所用药物，并说明各类药物的不良反应及注意事项。
（1）降压类药（金络、瑞泰）：
1）不良反应：
◇头痛：可于用药后立即发生，剂量过大可引起剧烈头痛；
◇低血压：伴有头晕、虚弱、出汗、心悸等；
◇胃肠道反应：恶心、呕吐、味觉障碍、腹泻和便秘；
◇过敏反应：较少，可有瘙痒、皮肤发红、药疹和剥脱性皮炎；
◇ACEI类：可出现可引起刺激性干咳，以夜间干咳为主；
2）观察要点
◇注意监测脉搏、血压等变化，如有不舒服（头痛、头晕、恶心等）及时告知医生护士；
◇如有皮肤瘙痒、皮肤发红、皮疹等情况及时告知医生；
◇瑞泰（ACEI类）：可引起刺激性干咳，停药后症状可消失；
◇不可以随意增减药量；
◇切忌猛躺、坐、蹲，特别是夜间起床时应注意，以避免发生低血压，防跌倒。
（2）利尿药（螺内酯片）：
1）不良反应：
◇高钾血症，最为常见，用药期间必须密切随访血钾和心电图；
◇胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；
◇抗雄激素样作用可致男性乳房发育，女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调；
2）观察要点
◇观察及记录尿量；
◇注意胃肠道反应：恶心、呕吐等；
◇定期门诊随访，观察血电解质的变化；
◇观察有无身体外形的变化。
4、手术前护理
（1）入院后根据医嘱完善常规化验及检查；
（2）向患者介绍安装起搏器的方法，说明注意事项争取合作；
（3）术前指导患者床上使用便器；
（4）术日更换清洁的衣裤，取下所有金属饰品及活动义齿；
（5）术前排空膀胱，建立静脉通路。
5、手术后护理
（1）了解患者手术情况；
（2）测量生命体征,观察伤口有无渗血、起搏器工作情况，测P、R、BP、qh*3次，生命体征平稳者术后24小时内每班测P、R、BP1次并做好记录；
（3）沙袋压迫伤口6小时，平卧位，术侧肢体制动24小时，安置起搏器的肢体应避免外展、高举。
术后24小时左右可逐渐抬高床头，若无不适可逐渐增加活动量至下床活动；
（4）术后无特殊情况可进食，以易消化少量多餐为主；
（5）积极听取患者主诉，如有不适及时通知医生；
（6）做好健康指导。
6、术后并发症的观察
（1）出血、感染、皮下血肿：密切观察病人的生命体征、伤口情况；
（2）尿潴留：加强巡视，倾听患者主诉；观察患者排尿情况；
（3）心律失常、猝死：监测病人的脉搏、心律、心率，如有异常立即报告医生；（4）有电极脱落的危险：监测病人的脉搏、心律、心率，定期复查；
7、出院指导
(1)疾病方面指导
a保持心情舒畅；
b疾病知识指导：讲解疾病的常见诱因及防治知识。
有晕厥史和猝死史者应避免独自外出；
c饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，提高机体抵抗力；
d药物指导：严格遵医嘱服药；
(2)ICD出院指导
a告知病人每天安静时自测脉搏并记录；
b家用电器（不漏电）不会干扰起搏器，可放心使用。
手机使用注意：与起搏器远离15cm以上，接听时尽量放在对侧。
请避免接近正在使用中的微波炉；
c避免走进高电流、强磁场处，如：电台发射站、高压电站等，如感到不适，应立即离开现场，即可恢复；
d就医时告知医生您装有起搏器，避免有影响的仪器设备和治疗方法。
如电手术刀、除颤仪、射频消融等；
e妥善保存起搏器植入卡，外出旅游时注意一定要携带卡，以便于安检和急救；f无明显心脏病患者安装起搏器后，可从事家务劳动和日常工作，但1-3月内避免激烈运动，术肢不要提取重物，可行散步等轻微活动，3个月后植入侧上肢可恢复正常活动；
g避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；
h定期随访：起搏器门诊随访（每周二上午）。
随访时间：出院后1月随访1次，以后3-6个月随访1次，1年后每年随访1次，调整起搏器参数。
ICD的寿命与放电次数有关，一般为4-5年。
8、出院时该患者主要的现存护理问题：
P1 2014.4.21 知识缺乏缺乏出院后ICD的相关知识
I1
（1）告知病人每天安静时自测脉搏并记录；
（2）家用电器（不漏电）不会干扰起搏器，可放心使用。
手机使用注意：与起搏器远离15cm以上，接听时尽量放在对侧。
请避免接近正在使用中的微波炉；
（3）避免走进高电流、强磁场处，如：电台发射站、高压电站等，如感到不适，应立即离开现场，即可恢复；
（4）就医时告知医生您装有起搏器，避免有影响的仪器设备和治疗方法。
如电手术刀、除颤仪、射频消融等；
（5）妥善保存起搏器植入卡，外出旅游时注意一定要携带卡，以便于安检和急救；
（6）无明显心脏病患者安装起搏器后，可从事家务劳动和日常工作，但1-3月内避免激烈运动，术肢不要提取重物，可行散步等轻微活动，3个月后植入侧上肢可恢复正常活动；
（7）避免外力直接碰撞起搏器埋藏部位；
（8）定期随访：起搏器门诊随访（每周二上午）。
随访时间：出院后1月随访1次，以后3-6个月随访1次，1年后每年随访1次，调整起搏器参数。
ICD的寿命与放电次数有关，一般为4-5年。
O1 2014.4.21病人掌握了出院后ICD的相关知识。
9、出院时该患者主要的潜在护理问题：
P2 2014.4.21 潜在并发症：猝死
I2
（1）心理护理：安慰、鼓励患者；
（2）避免诱因：劳累、情绪过分紧张、烟酒、感染、剧烈运动等；
（3）充分休息与适量运动，保持良好睡眠；
（4）避免单独外出；
（5）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食；
（6）遵医嘱用药；
（7）定期随访，要病人自测脉率，有异常时及时就诊。
O2 2014.4.21病人掌握了猝死的相关注意事项。