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工贸行业企业有限空间作业安全检查表
企业名称（盖章）企业主要负责人及电话
序号项目检查内容及要求检查结果检查说明备注
1 制度
和规
程
1.1制定有限空间作业安全责任制度；□是□否
1.2制定有限空间作业审批制度；□是□否
1.3制定有限空间作业现场安全管理制度；□是□否
1.4制定有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援
人员制定安全培训教育制度；
□是□否
1.5制定有限空间作业应急管理制度；□是□否
1.6制定有限空间作业安全操作规程□是□否
2 专项
安全
培训
2.1企业主要负责人和安全管理人员是否参加过属地安全监管部门组
织的涉及有限空间的安全培训班。

□是□否
2.1对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急
救援人员进行专项安全培训。

安全培训应当有专门记录，并由参加培
训的人员签字确认
□是□否总局59号令第29条，责令限期改正，
可处5万元以下罚款
序号项目检查内容及要求检查结果检查说明备注
3 辨识3.1对本企业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及
危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账
□是□否总局59号令第30条，责令限期改正，
可处3万元以下罚款
3.2及时更新有限空间管理台账□是□否
4 作业
管理
4.1是否执行作业审批制度（查看作业审批表/单等记录）□是□否
4.2有限空间作业前制定有限空间作业方案（应当对作业环境进行评
估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施），并经
本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。

□是□否总局59号令第30条，责令限期改正，
可处3万元以下罚款
4.3明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责□是□否
4.4实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能
存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。

□是□否
4 作业
管理
4.5现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。

□是□否
4.6采取可靠的隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、
存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。

□是□否
4.7设置明显的安全警示标志和警示说明。

□是□否总局59号令第28条，责令限期改正，
可处5万元以下罚款
4.8应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。

进行检测时，
应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息。

检测记录经检
测人员签字后存档。

（查检测记录）
□是□否总局59号令第30条，责令限期改正，
可处3万元以下罚款
4.9应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业
人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监
督作业人员正确佩戴与使用。

□是□否总局59号令第28条，责令限期改正，
可处5万元以下罚款
4.10有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人
员应当掌握作业风险、作业程序和应急救援等内容（现场提问）
□是□否
5 应急
救援
5.1应当根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，□是□否总局59号令第29条，责令限期改正，
可处5万元以下罚款
5.2并配备相关的应急装备和器材。

（通风设施□气体浓度检测仪器□空
气呼吸器□安全绳索□防毒面罩□通讯设备□其他□）
□是□否总局59号令第28条，责令限期改正，
可处5万元以下罚款
序号项目检查内容及要求检查结果检查说明备注
5.3定期进行演练。

（查演练方案和记录等）□是□否总局59号令第29条，责令限期改正，
可处5万元以下罚款
6 发包
管理
6.1工贸企业将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具
备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的
安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。

（查
协议或合同）
□是□否
7 职业
卫生
管理
有无按规定开展职业病危害项目申报□是□否有无建立健全职业卫生12项管理制度□是□否有无定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价□是□否抽查作业现场，从事职业病危害岗位的劳动者有无使用职业病防护用
品
□是□否抽查存在职业病危害的作业场所，有无在醒目位置设置警示标识和中
文警示说明
□是□否作业现场抽查从事职业病危害岗位的劳动者有无进行职业健康检查□是□否
问题汇总
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限
整改联系人
检查人员签名：被检查单位负责人签名：检查日期：。