美国超说明书用药依据
在美国，医师往往从以下几个方面获得信息: 研究机构，专业杂 志，专业药品使用书籍。权威资料主要有以下三种： 《American Medical Association ：Drug Evaluations》，该 出版物每年更新一次，覆盖了药品在目前医疗专家中的各种用法， 包括注册之外的用法，其序言中写道“FDA批准的适应证往往滞 后于文献、医疗实践”。
对于一个 50kg的成人
极量 常用剂量
每次调整幅度
30ml/h
9ml/h 1.5ml/h
初始量
1.5ml/h
关于硝普钠的几个争议的问题
关于硝普钠能否用氯化钠配置的问题 关于新配置的硝普钠的使用时间的问题
文献试验资料表明硝普钠可以用普钠配置溶液浓度不同。
SBP 90-100mmHg
心力衰竭
SBP 90 -100mmHg
参考《心血管诊疗》、《内科学》(第七版)
二、硝普钠药品说明书规定的用法
用前将本品50mg（1支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中， 再稀释于250ml～1000ml 5%葡萄糖液中
使用避光可调输液器
根据患者的血压变化情况调整输液的速度
A组为4支硝普钠溶解 在1000ml氯化钠溶液中，
B组为1支硝普钠溶解 在1000ml氯化钠溶液中。
药品说明书的局限性
商业利益—一般药企只有为扩大药品适应症 才会再次进行新的临床试验，进而对药品说 明书进行修订。
与个体化用药存在一定的矛盾。
信息量少：药物临床试验样本量有限，试验 进行时间短。无法发现长期使用后的相关问 题。
▪ r =3.38×10-7 I0（1-e EL Ci ）
▪ r：硝普钠水溶液光分解速率 I0:光照强度 , Ci:某时间硝普钠浓度
▪所以，配置硝普钠溶液时必须避光， ▪另外，从降低光分解速率的角度来讲，硝普钠配置应该尽量选用 低浓度稀配，而不是浓配。
▪张新民，等。《硝普钠水溶液的光反应研究》 兰州医学院学报 1989 ；15：4
亚硝酸盐+红细胞内血红蛋白
高铁血红蛋白
与细胞色素氧化酶结合的CN-+高铁血红蛋白
氰化高铁血红蛋白（无毒）
模拟自身解毒机制二：肝脏代谢缺协同底物机制：
肝脏硫氰酸酶
HCN+硫代硫酸盐
硫氰酸盐（低毒）
亚硝酸盐-硫代硫酸钠药物使用方法
step1:尽快配制1％亚硝酸钠溶液依年龄大小用10～25ml（或 10mg/kg），加入25%葡萄糖液20ml，由静脉每分钟注入2～3ml （密切注意血压，如血压下降即肌注肾上腺素，血压明显下降时应暂 停注亚硝酸钠）；或用1％美蓝每次10mg/kg（即每次1％溶液 1ml/kg），加25～50％葡萄糖20ml静脉注射。注射时观察口唇， 出现暗紫发绀即可停药。
硝普钠的使用
主要内容
1 硝普钠特性 2 硝普钠剂量调整及计算方法
3 关于硝普钠的几个有争议的问题
4
硝普钠与硝酸酯的区别 5 硝普钠和多巴胺的联合使用
一、硝普钠简介
化学名：亚硝基铁氰化钠
（Sodium nitroprusside ，SNP）
分子式: Na2Fe(CN)5NO•2H2O
结构式：
二、硝普钠药品说明书规定的用量
成人常用量
极量 常用剂量
10µg/kg.min
3µg/kg.min
小儿常用量： 1.4ug/kg.min
每次调整幅度
0.5µg/kg.min
初始量
0.5µg/kg.min
硝普纳的计算方法
情况一：按照药品说明书的配置，将硝普钠50mg溶于 250ml葡萄糖，则初始设定的微泵的速度值是多少 ml/h？
氰化物>40μmol/l 应该进行干预
中毒后使用拮抗药解毒
亚硝酸盐+硫代硫酸钠（此组合为氰化物和氰酸中 毒的最好治疗剂）
乙二胺四乙酸二钴 （Co-EDTA ） 羟钴铵（Vitamin B12a ） 亚硝酸异戊酯 高浓度的美蓝溶液
亚硝酸盐-硫代硫酸钠解毒机制：
模拟自身解毒机制一：利用高铁血红蛋白转换机制： 亚硝酸盐
硫氰酸酶
HCN+硫代硫酸盐
硫氰酸盐（低毒）
（正常人硫代硫酸盐储备量可转化50mg硝普钠）
氰化物的中毒机理
CN-能抑制组织细胞内42种酶的活性。其中，细胞 中线粒体上的细胞色素氧化酶对氰化物最为敏感 。
CN-中毒生物化学机制
CN- 与 细胞色素氧化酶中Fe3 +的结合
阻止其还原成二价铁
中断了氧化呼吸链
0.5小时至2小时内每半小时测量一次
输入硝普钠30分钟内至24小时，血压保持平稳状 态。
三、使用硝普钠的护理 高血压危象
血压的理想水平
主动脉夹层
恶性高血压
24h内SBP 降低20%-25%
48h内血压不低于
血压维持不低于
160/100mmHg。 再将血压逐步
140-150/90-100mmHg。降至正常
[Fe(CN)5H2O] -2 +NO
[Fe(CN)5H2O] -2
5CN- +光解产物
[Fe(CN)5H2O] -2 + CN-
[Fe(CN)6] -3 +H2O
光解过程中产生水合铁氰根 红棕色； 氰酸根CN- 及
[普Fe鲁(C士N蓝)5H[2FOe](C-2N，)6其] 溶-3 液（颜溶色液随为浓蓝度色变）化。可变现为红色或
(1)Frank MJ , et al. SpectroPhotometric detemination of sodium
nitroprusside and its photodegradation products . J Pharm Sci 1976;65
Van Loenen机理（2）
[Fe(CN)5 NO] -2 +H2O
硝普钠特性
1 、体外对光不稳定，光分解产物含氰化物 CN-
2、 体内代谢过程中产生氰化物CN-和硫氰 酸盐；
3、 特殊的不良反应：氰化物CN-和硫氰化 物中毒、光敏反应、甲状腺功能低下
体外硝普钠水溶液特性：对热稳定
80℃5h后 SNP的紫外 吸收值无明
显变化，即 SNP浓度无 明显变化
室温 20℃265h后 SNP的紫外 吸收值无明
step2:然后再用25％硫代硫酸钠按每次0.25～0.5g/kg，于10～ 20分钟内静脉缓慢注入。注射后如果氰中毒症状未消或以后症状反 复，可重复上述药物一次，剂量减半或全量，以后酌情重复使用。
注意：亚硝酸钠、美蓝和硫代硫酸钠用量过大都可引起中 毒，注射时应格外细心，严密观察病人，防止过量中毒。
显变化，即 SNP浓度无 明显变化
张新民，等 。《硝普钠水溶液的光反应研究》 兰州医学院学报 1989 ；15：4
体外硝普钠水溶液特性：对光不稳定
光分解速率与光照强度I 和 硝普钠浓度C 正相关。
▪张新民，等。 《硝普钠水溶液的光反应研究》 兰州医学院学报 1989 ；15：4
体外硝普钠水溶液光分解速率公式
计算公式：体积总量/体积速度=质量总量/质量速度
第一步先求质量速度：若患者的体重为50kg， 则质量速度为50kg* 0.5µg/kg.min=25ug/min.
第二步列式： 50ml：x=50mg：25ug/min
解求得x=1.5ml/h。
二、按照我们病区的溶液配置
将硝普钠50mg溶于50ml葡萄糖中
关资料； (3)不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究； (4)处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公
司获得说明书之外用法的相关资料。
张伶俐等，15国超说明书用药政策的循证评价 中国循证医学杂 志.2012.(04):426一 435.
处方管理办法
中华人民共和国卫生部令 第 53 号《处方管理办法》已于 2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自 2007年5月1日起施行。部 长 高 强 二〇〇七年二月十四日
硝普钠水溶液体外光分解的机理
对硝普钠初级光解过程，许多文献提出了不 同的机理，其中以Frank 和 Van Loenen 提出的两种机理尤为常用。
Frank机理（1）
[Fe(CN)5 NO] -2
hv 快
[Fe(CN)5H2O2] -2
hv
Ⅱ
慢
[Fe(CN)5H2O]-3 Ⅲ
Ⅱ 是激发态的硝普钠 Ⅲ是被还原的水合亚铁氰根[Fe(CN)5H2O]-3 。
其他促进脑功能恢复
细胞色素C、 胞二磷胆碱 ATP改善脑细胞代谢，也有助于肝功能恢复。 恢复期可用大剂量维生素C，以使治疗中产生
的高铁血红蛋白还原。
硝普钠特殊不良反应--氰化物或硫氰化物中毒
建议连续用药三天后检测氰化物或硫氰化物浓度！
硝普钠
氰化物
反射消失、昏迷、心音 遥远、低血压、脉搏消 失、皮肤粉红色、呼吸 浅、瞳孔散大
张伶俐等，15国超说明书用药政策的循证评价 ，中国循证医学杂 志.2012.(04):426一 435.
美国 超药品说明书用药的相关政策
美国食品药品监督管理局(FDA)通过了有关文件确认了 unlabeled use的合法性并加以限制,其内容包括:
(1)超说明书用药可能是合理的并可能是标准的治疗方案； (2)药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相
同时，很多实验结果观察:长时间辐照硝普钠会使其溶液颜色由红棕色变为黄色甚至为蓝 绿色,预示着有 [Fe(CN)5H2O] -2 和[Fe(CN)6] -3 基团形成。
(2)Hartley TF , et al. Tow methods monitoring the photo-decompositon of sodium nitroprusside in aqueous and glucose solutions . J Pharm Sci 1985;74(4):668