科室： 检查日期： 年 月 日
一、洗手设施：
1、地点：
2、洗手设施周边清洁状况：清 洁 □ 有 污 垢 □
3、水龙头洁净度： 清 洁 □ 有 污、皂液瓶内的洁净度：清洁 □ 有污垢 □
6、干手设施： 擦手纸□ 干手机 □ 擦手大毛巾 □ 擦手小毛巾 □
7、毛巾的洁净度： 清洁 □ 有污垢 □
洗手已顾及的部位： 掌 心 □ 手 背 □ 指 甲 □ 指 尖 □ 指 腹 □
指 缝 □ 指关节 □ 大拇指 □ 手 腕 □
洗手者指甲是否过长：剪短指甲与手指的长度平齐□ 手指指甲过长 □
洗手耗时：
检查结果分析：
整改措施：
检查人员 ：
医院感染管理委员会
8、毛巾的放置方式： 悬挂 □ 靠墙挂 □ 靠柜子挂 □ 其它 □
9、毛巾的更换频率： 每半天□ 每 天 □ 每 周 □ 其它 □
二、洗手评价：
观察方式： 暗中观察 □ 考核洗手 □
洗手者姓名：
职业类型： 医 师 □ 护 士 □ 实习医师 □ 实习护士 □ 检验人员 □
药 师 □ 放射人员 □ 清 洁 工 □ 护 工 □ 其 他 □