编号：

健康俱乐部会员服务合同

甲方： _______________________ 乙方： _______________________

签订日期： ___ 年__ 月___ 日

甲方（服务方）：

地址：经办人员：

联系方式：

电子邮箱：

乙方（会员方）：

会员身份证号：

联系电话：

电子邮箱：

甲方是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下

协议：

一、主旨

1、乙方根据本协议约定，在缴纳会费后成为甲方的_______________________ __________________ 健康倶乐部会员”甲方按本协议约定为乙方（或乙方指定的个人服务对象）提供服务。

2、乙方指定服务对象（以下简称服务对象）为下列第 ______________________________ 种情形：

（1）乙方本人；

（2）指定服务对象姓名：____________________________ 身份证号：_________________________ 联系方式：_____________________ 住址：_______________________ 。（乙方应事先取得服务对象的同

意）

、会员服务期限

期限：自___________ 年_________ 月_______ 日起至____________ 年 ________ 月________ 日止，共计_______ 个月。

三、会费

1、服务期限对应的会费共计：人民币(大写)_____________________________ ( ¥_________ 元),乙方应于服务期限开始前付清。

2、甲方指定收款账号：_____________________________

开户行：________________________

户名：_______________________

四、会员服务内容

1 、甲方在期限内为服务对象提供如下服务：

(1) 为服务对象进行一次全面的西医査体、心理测评、健康史调查(查体医院及项目详见附件1);

(2) 根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案；

(3) 为服务对象建立详尽、全面、动态的健康档案”

(4) 指导服务对象进行並健康”调理；

(5) 为服务对象提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会

诊、住院、手术(医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2);

(6) 为服务对象安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪；

(7) 适时举办健康知识讲座”及保健心得沙龙”

(8) 为服务对象适时提供相关医疗信息、保健知识。

2、甲方应对服务对象的身体情况、个人隐私等进行保密，不得泄露给任何第三

方。

五、争议解决

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均提请______________________________ 仲裁委员

会按照其仲裁规则进行仲裁。仲裁地点在 ______________________________________ ，仲裁语言为中文。仲裁裁决是终局的，对协议各方均有约束力。

六、附则

1、本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。

2、本协议经各方签署后生效。

签署时间：年月日

甲方（盖章）：

乙方（签字或盖章）：