查看防护情况
①防护不正确扣1分
、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时 )、外科口罩、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体 液、血液分泌物喷溅时，鞋套等。
查看防护情况，知晓防护方法
①不符合原则要求扣2分
①知晓不全扣分/人
②不知晓扣1分/人
③对院感病例发现不及时即迟报扣分、漏报扣1分，错报不扣分
、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整改、控制记录。
查看手册
①无讨论记录，扣分/例
、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、暴发的措施和发生后的应急处理预案。
查看资料提问院感暴发及疑似暴发定义，如何报告
实地查看物品各类信息
1不符合扣1分/项，
、用后按照医疗废物规定处理
查看处理方式
参照医疗废物进行考核
6 消毒药械管理
、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等证明文件。
查看监测记录及整改记录
①未达标、无原因分析及整改措施各扣分
②整改不及时扣1分
、紫外线灯管强度监测合格。
查看监测记录及抽测
①不合格扣分/根
、各类使用中消毒液按规定监测浓度并有记录，采样监测并合格。
查看监测记录及抽测
①浓度不够扣分/处
②未按规定监测或记录不真实、不及时、提前记录等扣分/天
③采样监测不合格未整改扣1分/份
询问医护人员
①回答欠缺，每项各扣分
回答不会每项各扣1分
、有医院感染控制工作年度计划及总结。
查看资料
①无计划总结，各扣分
②不切合科室工作实际的扣分
、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有培训、考核与评价记录备查。
查看记录及抽问已培训内容
①无计划、培训、考核和评价，少一次各，每项各扣分
、医疗废物分类收集符合国家规定。生活垃圾、医用垃圾分类收集，包装符合要求，无混装、封口不严。科室能认真对所产生的医疗废物进行分类、收集、暂存等初处理和临时保管，标识明确醒目，并与医院回收人员认真交接数量、品种，无流失，有记录，资料保存3年；无科室人员截留、私藏现象。违反国家医疗废物管理办法及条例的按照法律法规处理。
①不知晓如何报告扣2分②不知道定义扣2分，回答不全扣1分
③无措施、应急处理预案各扣分
、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实院感控制措施。
、消毒供应室对可复用器械按规范进行十个环节的质量控制如回收、分类、清洗、检查、包装、消毒、灭菌等，并监测合格有记录。高压蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器等有监测和运行记录，可追溯并持续改进。
现场抽查
①抽查不合格如有污渍、水滴、渣屑、纤维、斑驳、锈渍等各扣～1分/样/次
②各项记录缺失扣分/处
以上为各病区检查督导项目
查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整
查看采购用品
①私自采购扣3到5分
、购入的一次性使用无菌医疗用品采购，《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》等，证件内容符合要求
抽查使用物品证件
欠缺扣3-5分
、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规范
追踪医工科
1不符合扣医工科2分
、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
③消毒剂、灭菌剂开启日期超过规定日期，属过期物品扣2分/瓶：含醇类手消剂开启日期＞30天属过期物品扣1分/瓶，⑤诊疗、护理、换药等过程无菌技术操作有缺陷、有污染者，各扣分/例，程序不合乎规范分/例
⑦清洁物品、消毒无菌物品存放未离地≥20cm扣分/件，清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置分/处/件
环境物体表面一般先清洁再消毒，当受到患者血液体液污染时候，先去除污染物，在清洁与消毒，
②对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺乏整改力度者，各扣1分/次
2手卫生
、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒剂、用后纸巾篓；
查看资料，暗中观察，定期抽考
①未落实手卫生扣分/例/次
②不知晓手卫生规范知识扣分/人
③洗手设施缺1项扣分
查看资料
①对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣分
②医护人员不履行监测职责者扣分/人/例
③对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣分/月/次；
④出现疑似感染病例且有样可采，而未进行病原学送检者扣1分/例
、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。
查看实际工作、提问
①标本处理不符合要求扣分/件
②无规范的处置设备扣1分
③仪器、台面、地面有体液、血液污染未处理或处理不及时扣1分/处
④用后手套、口罩放台面、设备上，未放入感染性废物桶内，各扣分/件
10污水处理
、医院污水处理收集符合国家规定，医院病区与非病区污水应该分流，不得将污物随意排入污水系统。被传染病原体污染的污物，严格按照给我国防疫及环卫要求进行消毒，同位素治疗和诊断的放射性废物，必须单独收集处置。
①出现多重耐药菌确诊病例
未采取隔离措施者，科室扣1分/例/天
②主管医生护士不知晓患者信息各扣1分/例
③未列入医生交班扣1分/例
④隔离措施落实有缺陷的扣分/条
⑤外出检查、手术未通知扣1分/例
5一次性无菌医疗用品管理
、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品采购。采购部门应该根据临床需求、按照意见统一采购，使用科室不得擅自采购
②不知晓及防护不正确扣1分
8无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理
、科室医务人员人人知晓掌握无菌技术操作规程和消毒隔离规章制度。
抽查提问
①知晓不全扣分/条/人
②不知晓扣2分/人
、对疑似和明确感染性疾病病人（如多重耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病例等），有行之有效的消毒隔离措施和隔离用品，并认真落实。有资料和记录。
查看处理方法及登记表
①生活垃圾中混放医疗废物扣分
②未有效封口扣分
③包装标识错误扣分
④废物容器放置太满扣分
⑤用后物品放台面、地面上各扣1分/件
⑥医疗废物桶未加盖扣分、锐器盒未加盖扣1分
交接登记本记录不全扣分/次
、有医疗废物管理的具体措施和制度，职工知晓度100%。
提问
①不知晓扣1分
②不全扣分
、检验科、病理科、微生物实验室等严格执行卫生部《临床实验室废物处理原则》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定，严格管理处置各类实验标本；仪器设备、环境清洁无污染。
医院感染管理考核细则
负责考核部门：感染办
检查内容与考核标准
考核办法
扣分标准
1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况
、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。
查看下发资料，不得丢失。
资料缺失扣责任部分扣1-3分。
、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。
、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方采取隔离措施并有记录或标识备查等。
查看资料及床旁查看患者情况
查看资料及工作完成情况
①对调查不支持、不配合、不主动，扣2分
②提供信息不真实扣分/处
③对调查中反映的问题，科室不重视、未分析，各扣分
4 多重耐药菌管理
、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。
查看资料抽考医护人员
①未掌握扣1分/人
②掌握不全扣分/条/人
12重点部位医院感染预防与控制
、预防呼吸机相关肺炎控制措施落实到位，按照呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范采取控制。对医务人员要求：严格掌握插管指征，开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。医务人员应严格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。应积极预防深静脉血栓形成。对多重耐药患者采取接触隔离措施。医用物品的清洁、消毒管理应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。定期汇总、讨论VAP，有监测记录并提出改进措施。
查看实际使用情况及消毒剂使用浓度是否达标
①不符合原则要求扣3分
②记录不全或监测监管不到位扣1分
7防护用品管理
、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口罩
查看防护情况
①不符合原则要求扣2分
②防护不正确扣1分
、工作人员上岗着装符合要求 (工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。