病残儿医学鉴定申请表
患儿姓名 ___________
患儿母亲户籍 ________ 区 ______ 街道1
2
3
医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）
一、患儿病残性质和程度鉴定
1、患儿主要病史
2、体检（辅助科室检查资料附后）
3、诊断（何种残疾、严重程度）
二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）
鉴定小组成员签名：
组长签名：
（鉴定医院盖章）年月日市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论
1、疾病名称：
2、病残程度：
3、再发风险：
4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）
鉴定专家签名：
组长签名：
\ （盖市病残儿医学鉴定专用章）―年月日。