放弃索赔确认书
中华联合财产保险股份有限公司山西分公司：
本人（单位）自愿放弃0213149901020335000329（保单号码）项下承保的晋AWF207桑塔纳（保险标的）于2013年12月10日19时10分，在山西太原迎泽大街（出险地点）发生事故损失的全部索赔权益，由此引发的经济、法律纠纷由本方负责，与贵公司无关。

特此声明。

被保险人签字（盖章）：
2013年12月14日
被保险人（被保险人为单位则为经办人）
身份证复印件
正面（捺印）被保险人（被保险人为单位则为经办人）
身份证复印件
反面（捺印）
填表说明：
1、如果被保险人放弃案件索赔权益，须引导被保险人填写该表；
2、如果被保险人只放弃案件部分索赔权益，可将放弃索赔权益的对应部分填写在上表中。