（公安机关交通管理部门盖章）
年月日
被处罚人签名：年月日
备注：
发证机关：__________________________
车辆牌号：_______________车辆类型：______________
现查明被处罚人于______年___月___日___时___分，在__________
________________实施___________________违法行为（代码____）。
式样一
(此处印制公安机关交通管理部门名称)
公安交通管理行政处罚决定书
X公交决字[ ]第号
被处罚人：联系方式：____________________________
机动车驾驶证/居民身份证号码：_________________________________
机动车驾驶证档案编号：__________________准驾车型：___________
□暂扣机动车驾驶证____月机动车驾驶证是否转递：□是□否
____年____月____日后到______________________领取。
□吊销机动车驾驶证ห้องสมุดไป่ตู้
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向_________申请行政复议；或者在3个月内向______________________人民法院提起行政诉讼。
以上事实有_______________________________等证据证明。
根据_________________________________________，决定给予：
□罚款_________元持本决定书在15日内到___________银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。