2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小， 无需监测凝血功能。单药治疗 急性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当 。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
共41页 第6页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南 ESC PE诊断和管理指南
ACCP10 指南： VTE人群均应抗凝至少3个月， 特定人群需延长抗凝
疾病
继发于手术的下肢近端DVT或PE 继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE 继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT 首发无诱因的下肢近端DVT或PE 首发无诱因的下肢远端DVT 再发无诱因的VTE
合并活动性癌症的下肢DVT或PE
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
✓ ✓
传统抗凝药物
华法 林
普通 肝素
#
低分子 肝素
#
#
#
Ɨ
✓
#
#
共41页 第14页
*无需根据性别、年龄、体重、轻度肝肾功能不全调整剂量 #临床中仅限于部分肿瘤患者长期采用肝素类药物1天1次注射治疗 Ɨ一般无需常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数
2017中国DVT诊疗指南： VTE人群抗凝至少3个月，特定人群应延长抗凝
共41页 第12页
Bauersachs et al. Thrombosis Journal.2014,12:25.
对活动性肿瘤患者，利伐沙班 疗效与标准治疗相当，显著降低大出血风险
VTE复发率(%) 大出血发生率(%)
对于活动性肿瘤患者， 利伐沙班VTE复发率与依诺肝素/VKA相当
8
P=0.24
7
共41页 第10页
EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
EINSTEIN–PE Investigators.N Engl J Med 2012;366:1287-97. Prins MH，et al.Thromb J.2013;11(1):21
2017中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第三版）》解读
共41页 第1页
2017年9月 中国DVT诊断和治疗指南(第三版)发布
2008年
中国DVT诊断和治疗指南 (第一版)
2012年
中国DVT诊断和治疗指南 (第二版)
2017年
中国DVT诊断和治疗指南 (第三版)
共41页 第2页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2008;23(3):235-238. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
利伐沙班 vs 标准治疗： 预防VTE复发疗效相似，显著降低大出血风险
VTE复发率（%） 大出血发生率(%)
4 疗效
3
非劣效性单侧检验 P<0.0001
2.3% 2
2.1%
1
0 依诺肝素/VKA
利伐沙班
安全性
2.5
利伐沙班
2.0
依诺肝素 / VKA
1.5
1.0
p=0.002
0.5
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 事件发生时间(月)
For VTE and no cancer, as long-term anticoagulant therapy, we suggest dabigatran (Grade 2B), rivaroxaban (Grade 2B), apixaban (Grade 2B), or edoxaban (Grade 2B) over vitamin K antagonist (VKA) therapy, and suggest VKA therapy over lowmolecular-weight heparin (LMWH; Grade 2C).
8
P=0.047
7
6
5
5.0%
相对风险 降低
58%
4
3
2
2.0%
1
0 依诺肝素/VKA
利伐沙班
与传统抗凝药相比，NOACs使用更加简便
全程单药抗凝 • 无需桥接治疗 • 无需常规监测凝血指标 • 无需调整剂量* 长期治疗1天1次
利伐 沙班
✓ ✓
✓
✓ ✓
NOACs
阿哌 沙班
✓
依度 沙班
✓
✓
✓
✓
✓
✓
达比 加群
• 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素； 在INR达标且稳定24h后，停低分子肝 素或普通肝素。也可以选用直接(或 间接)Xa因子抑制剂。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
• 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议 直接使用新型口服抗凝药物（如利伐 沙班），或使用低分子肝素联合维生 素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后 ，停低分子肝素。
7.0%
6
5
5.0%
4
3
2
1
0 依诺肝素/VKA
利伐沙班
意向治疗人群：利伐沙班n=354，标准治疗n=301； 安全性人群：利伐沙班n=353，标准治疗n=298
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Prins MH et al. Lancet Haematology 2014;1:e37–46
对于活动性肿瘤患者， 利伐沙班较标准抗凝方案显著降低大出血风险
2017中国DVT诊疗指南更新要点
NOACs抗凝 •推荐等级提升
• 新增章节推荐
机械血栓清 除术(PMT)
血栓后综合 征(PTS)诊疗
• 新增章节推荐
•如需使用，建议首选可 下腔静脉
回收或临时滤器
滤器
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中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
• 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首 选低分子肝素抗凝，也可以使用维生 素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
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中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
我们推荐包括利伐沙班在内的新型口服抗凝 药(2B)优于VKA，VKA优于LMWH(2C)，用 于不合并肿瘤的VTE患者长期抗凝
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Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析：性PE 全因死亡
0.60(0.41-0.88) 0.38(0.23-0.62) 0.76(0.58-0.99) 0.39(0.16-0.94) 0.36(0.15-0.87)
0
0.5
1.0
1.5
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NOAC有利
VKA有利
纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙 班)与VKA的疗效和安全性。
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
2017中国DVT诊疗指南： 新增“机械血栓清除术(PMT)”用于DVT早期治疗
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
DVT的早期治疗 1. 抗凝 2. 溶栓治疗 3. 手术取栓 4. 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 5. 下腔静脉滤器
出血风险
—
推荐 推荐级别
1B 3个月
低至中出血风险
2B
3个月
高出血风险
1B
—
3个月
1B
低至中出血风险 >3个月
2B
高出血风险
3个月
1B
—
3个月
1B
低出血风险
1B
>3个月
中出血风险
2B
高出血风险
3个月
2B
非高出血风险
1B
>3个月
高出血风险
2B
共41页 第16页 Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.