XX市职工生育保险待遇审批表
联系电话：
单位
全称
开户
银行
农业银行
户名
账号
参保职工姓名
生育职工姓名
参保职工
身份证号码
生育（流产）时间
首次参保时间
入住
医院
生育津贴项目（在对应的项目后打“√”）
1、取宫内节育器（）
2、放置宫内节育器（）
3、.结扎输卵管（）
4、妊娠3个月内流产（）
5、妊娠3-4个月流产（）
6、妊娠4-7个月流产（）
7、7个月以上生产或流产（）
8、难产或剖宫产（）
9、正常受孕多胞胎（）
10、晚育（）
11、3个月内实施补救措施（）
12、3-4个月内实施补救措施（）
生育津贴计算金额
医疗
费用
发票金额
核定金额
合计拨付金额
万仟佰拾元角分整
小写
职பைடு நூலகம்单位意见
同意申报。
公章
单位领导：经办人：
年月日
社保经办机构意见
生育科签审：
分管领导签审：
局长签审：
说明：1、申报表一式三份。2、申请生育待遇材料：参保职工（身份证、结婚证、准生证（生育服务卡）、婴儿出生证、在编人员花名册）复印件，（医院发票、费用明细、出院小结、疾病证明书）原件；男职工申报待遇需另提供男方身份证、编制花名册复印件。