技术参数：
*
收费编号： 收费标准：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
* 、使用年限：
年
、每周使用：
小时 或 样品数（人次数）：
、年：
元
、计划启用日期：
医疗设备购置计划论证表
耗材（试剂）的价格及估计用量（金额）：
2、房屋、水、电、弱电等条件： 3、排污、辐射防护、消毒及其他特殊要求：
、使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备的正常运行：
*
（有无需人事科配合的情况、有无所需的合格上岗证）
、申购设备日常使用维护、售后技术服务、零配件耗材保障等方面有无保证：
、经销厂商必须能提供在有效期内的合法三证（营业执照、医疗器械生产经营许可证、医疗器械注册证与登记表）及其
他所必需的有效证件。
还本计划（成本核算）： 1、还本启始期： 2、还本总月数：（电子类个月；光学类个月；机械类个月；其他个月） 3、每月还本额： 4、需还本总额：
设备科意见：
申
请
财务科意见：
单
（签章）
年月日
位 意 仪管委意见：
（签章）
年月日
见
（签章）
年月日
杭州市第一人民医院 申报科室：
设备器械名称
医疗器械设备购置申请计划表
填报日期：
年月日
科主任护士长：
数量
推荐机型
经销厂牌
估价
（万元） （万美元）
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
*
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会经济效益）：
*
项目收费名称：
*
申购类别：
、常规更新 、新项目 、教学科研 、数量增加 、其他：
资金来源：
*
、医院经费 、教学经费 、协作经费 、其他／（财政）补助经费
、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）
科研项目（课题名称）：
课题经费（及申报人）：
配套条件：
*
1、 耗材（试剂）供应的保证及其开放性：