医疗机构
异地社保 经办机构
意见
本市社保 经办机构
意见
备注
本人签 字：
经核准，以上医院为医保定点医疗机构。 日期：
日期：
填表日 期：
医疗保险异地就医登记表
姓名 个人编码 证件类型
安置类别
性别
险种
出生年月
ห้องสมุดไป่ตู้民族
证件号码
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
登记类别
3、常驻异地工作人员
1、职工医保 2、城乡居民医保
籍贯
1、新增 2、变更 3、取消
驻外类别
□省内安置 □省外安置
转往省 异地联系地址
地区 医疗机构名称
县区
异地 联系电话
医疗机构级别