申请人
联系电话
身份证件号码
申请退款事由
本人位于：区（市）县街道办事处（镇、乡）（街、路、巷）号附号（院落名称）幢单元楼号的房屋已纳入老旧院落改造，并已交存老旧院落房屋专项维修资金元，现申请退回原交存至房屋维修资金专户的资金共元。
上述内容填写真实，如有虚假信息愿承担一切责任。
申请人：(签字盖手印)
申请时间：2019年月日
成都市房屋专项维修资金退款申请表
申请人
张三
证件名称
身份证
证件号码
810101010101010XXXX
经办人信息
姓名
李四
身份证件号码
12333333344456XXXX
联系电话
1881234XXXX
申请退款事由
□误交款：因误交款，申请退回误交资金元（大写：人民币）；
□灭失退款：本人位于：区（市）县街道办事处（镇、乡、工矿区、开发区）（街、路、巷）号附号的房屋：（建筑区划）幢单元楼号灭失，申请退回该房屋专项维修资金元（大写：人民币）及利息。开发建设单位所缴存的单列账维修资金余额，经建筑区划全体业主“双三分之二”表决同意后按面积平均分摊至分户，一并退还至下列账户。
街道办事处（镇、乡人民政府）或社区居民委员会意见
该房屋已纳入老旧院落改造范围，业主已按院落议定标准交存房屋专项维修资金，情况属实。
（签章）
年月日
收款
账户
户名
账号
开户银行
备注：
收款账户
户名
账号
开户银行
备注
□有《成都市住房专项维修资金交款凭证》，见附件；
□《成都市住房专项维修资金交款凭证》遗失，特此说明；
□资金未分解பைடு நூலகம்无《成都市住房专项维修资金交款凭证》；
□其他。
上述内容填写真实，如有虚假信息愿承担一切责任。
所有权人：
（所有权人为单位的，需加盖单位公章）
经办人：
申请时间：年月日