子宫腺肌病 (Adenomyosis)
教学查房
? 主查医师： 党祎妇产科主治医师 ? 主管医师：徐金月主任医师 ? 规培住院医师：沃巧静，林茂，陈晓晓，陈永新，奚秀楠，胡
盼盼 ? 主管护士：赖莉莉
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查房目的
? 1、掌握子宫腺肌病的诊断、鉴别诊断 ? 2、熟悉子宫腺肌病的临床表现、治疗 ? 3、了解子宫腺肌病的发病机理
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病因
? 诱发因素
? 遗传 家族历史里可能有这样的疾病遗传 ? 损伤(多次妊娠及分娩、人工流产) ? 高雌激素血症 高雌激素血症和高泌乳素血症，导致内分泌失调，引发
子宫腺肌病 ? 病毒感染 由于体内的病菌不协调，导致病变，产生子宫腺肌病 ? 生殖道梗阻 使月经时宫腔压力增大，导致子宫内膜异位到子宫的肌层，
? 痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周 开始出现，当经期结束痛经即缓解。少数患者长期下腹痛，至经期更剧。
? 这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、 肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层 扩张，引起严重的痛经。
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临床表现：
? 子宫碘油造影：对于腺肌病诊断有一定的帮助。典型的X线图形是：宫 腔扩大，碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊断 率在20%左右。
? 恶变率为0.7%～1.5%，被称作“不死的癌症。”
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女性内生殖器模式图
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流行病学
? 子宫肌腺病多发生于30-50岁的经产妇，多合并子宫肌瘤。 ? Scialli(1999)曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为 15%，
其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。 ? 北京协和医院 (1961-1974)统计10多年间 2669例妇科手术中，
? 多发生于30岁以上产妇 ? 35％患者无症状 ? 性交不适 ? 月经中期阴道流血(少数) ? 不孕 引起不孕的原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵
结合及运送、免疫功能异常导致子宫内膜抗体增加而破坏子宫 内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体 形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响 受精卵运输
? 妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道内见少量淡黄色阴道分 泌物，宫颈轻度度糜烂，子宫前位，增大如孕2+月，表面光滑， 质硬，活动可，轻压胀，双附件区未及明显包块，无压痛。
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病例介绍
? 辅助检查： 经阴道B超：子宫前位，大小约88×76×81mm，形态饱满， 内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约44mm，内膜厚8mm。 子宫前、后壁肌壁间可见低回声光团，大者位于后壁，约 13×9mm，假包膜样边界。右侧卵巢大小约33×22mm，左侧 卵巢大小约30×20mm。检查结论/诊断：1. 子宫腺肌症首先考 虑 2. 子宫右侧壁高回声光团-----肌瘤考虑
? 婚育史：1-0-3-1，育有1子，孕足月平产
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病例介绍
? 体格检查：T 36.9℃，P66次/分，BP103/70mmHg，R18次/分， 神志清，精神可，轻度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，浅表淋 巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，下腹 无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理反射 阴性。
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临床表现：体征
? 子宫均匀性增大或有局限性结节隆起 ? 经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。
这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。 ? 15％-40％合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。 ? 半数同时合并子宫肌瘤。
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辅助检查：
? 影像学检查：影像学检查是术前诊断本病最有效的手段 。B超可见子宫 均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内呈不均质高回声
这也是引发子宫腺肌病的重要原因之一。
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病理
? 巨检 分两种类型
? 弥漫型：子宫呈均匀性增大。剖 面见子宫肌壁
显著增厚，一般不超过妊娠 12周
大小，肌壁间散在紫褐
色斑点
和小腔 (偶见陈旧血液 )
? 局限型：异位子宫内膜呈局限性 生长，在形成
结节或团块，称为子宫腺肌瘤
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弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红
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病例介绍
? 一般情况：患者，女， 43岁，因“痛经20余年，进行性加重伴 月经量增多6年”入院。
? 现病史：患者平素月经尚规律，月经周期为 34-40天，经期为 6-7天，经量多，色暗红伴血块。有痛经 20余年，腹痛能忍， 无需止痛药治疗。患者 6年前痛经加剧，于月经来潮前一天出 现并持续整个行经期，伴有腰背部胀痛，肛门坠胀感，需要服 用止痛药，且伴有月经量增多。月经第三天量最多，伴大量血 凝块，需用卫生巾 10余个，患者曾在多家医院就诊， B超提示： 子宫腺肌病。近来患者痛经逐渐加重，疼痛时难忍，伴有腰背 胀痛，肛门坠胀感，乏力，四肢酸软，食欲减退，不能进行日 常工作，需卧床休息，今来我院就诊。
? 糖类抗原125 58.25 U/mL ? 血红蛋白测定 86.0g/L
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提问：
? 问题1：患者可能的诊断是什么？ ? 问题2：诊断需再做哪些检查？ ? 问题3：可选择的治疗措施有哪些？ ? 该患者为什么要做诊刮，做诊刮的目的是什么？ ? 据病理结果，下一步治疗方案？
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基本概念：
? 子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或 局限性的病变，与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑 难病。
肌腺症发病占7.8%。 ? Vercellini(1995)统计1334例子宫切除标本中，子宫肌腺症发生
占24.9%。 ? 总的文献报告肌腺症的发生率为5%--70%。
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病因
? 至今尚不清楚 ? 1908年Cullen提出基底层内膜侵袭理论 ? 子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长 ? 多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。
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色小岛，有小的出血区
病理
? 镜检
? 子宫肌层内岛状分布的子宫内膜腺体与间质 ? 异位腺体常处于增殖期 ? 偶见局部分泌期改变
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临床表现：
? 月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响 子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。