二、辐射事故案例
➢1.4事故原因 直接原因 （1）操作人员多次违反操作规程，两名工作人员同时进行放 射源回收，在源辫子回到贮存位前即手动解除安全闭锁，卸下 前导管，导致源辫子与钢丝绳脱钩。 （2）操作人员未使用辐射剂量监测仪对探伤机表面剂量进行 正确监测和判断，导致放射源遗留在作业现场。 （3）该公司管理人员接到报告后，没有按照运营规程要求将 探伤机返回贮存库，而是要求将其带出作业区维修，错失再次 确认放射源是否安全返回贮存位和及时找回脱落源的最佳时机, 最终导致重大事故发生。
二、辐射事故案例
➢1.2事故处理
江苏省环保部门接到事故报告后，立即启动辐射事故应急预案， 应急人员赶赴现场进行事故调查处理，并开展放射源搜寻等工作。 环境保护部也按照事故等级启动了应急预案，李干杰副部长在北 京事故应急指挥大厅指挥应急工作，并派技术专家赶赴南京参与事 故应急及处理工作。 5月10日上午，通过巡测发现并锁定放射源的位置后，应急指挥 部制定了回收方案，5月10日下午18:00，现场应急人员成功将放射 源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。 6月，天津市环境保护局向该公司下达了行政处罚决定书，对该 公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。
二、辐射事故案例
二、辐射事故案例
5月7日晚上，2名工作人员再次来到该车间探伤。8日早上，工 作人员发现探伤胶片未曝光，以为设备故障，便联系设备厂家前 来维修。8日傍晚，设备厂家维修人员确认放射源已丢失。探伤 公司工作人员在探伤作业区寻找，未发现放射源，于是向该公司 领导报告。该公司又派人寻找，结果也未找到。5月9日凌晨，该 公司才开始向当地公安部门及南京市环保局报告。 5月9日11:00左右，王某担心公安人员会到自己家中搜查，打电 话让其妻子将装有源辫子的编织袋转移到距王某家200m的父母 家中。5月10日凌晨6:00，王某将源辫子丢弃在距其父母房子后 面100m的路边草丛中。9:00左右，环保部门搜寻人员通过巡测发 现放射源位置，并由公安部门对该区域进行控制，至此，失控放 射源得到控制。
二、辐射事故案例
二、辐射事故案例
➢1.3事故后果
经过走访调查，在放射源失控期间，其周边附近约有80多人活动， 共有100余人接受了医学检查。 受照剂量最大者为捡拾源辫子的王某，以局部照射为主，右侧大 腿局部受照剂量较大，右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂， 生物剂量测量结果显示，王某全身有效剂量约为1.3Gy左右。其全 身生物剂量约1.3Gy；其次为王某的妻子，受照主要 发生在转移放射源过程中、以及放射源在其家中存 放，长时间接近放射源所致，估算的受照剂量约为 270mGy左右，没有明显的临床症状；其余受照人员 的剂量均小于40mGy，未造成临床上的放射性损伤。
一、全国辐射事故概述
一、全国辐射事故概述
➢1.3 领域分布
事故在各类应用中的分布特点表明，核子仪、放射性测井和工业 探伤等应用中发生的事故是我国近10 年来辐射事故的主要组成。
二、辐射事故案例
1、江苏南京γ 探伤放射源丢失致人员受照事故
➢1.1事故经过 2014 年5 月，天津某探伤公司在江苏省南京市作业期间，违法 雇用无资质人员进行γ 射线移动探伤作业，使用的放射源活度 为9.6E+11Bq（约26Ci），属于Ⅱ类放射源。 2014 年5 月7 日凌晨3 点，该公司2 名工作人员完成在南京中 石化五公司管道车间内的γ射线探伤作业，回收放射源时违反 操作规程，导致源辫脱落。7:00左右，中石化五公司工人上班, 有20人在探伤作业区周围工作，其中有一人发现源辫子，捡起 看了看，便将其丢弃。8:00左右，该公司工人王某路过源辫子 丢弃处，发现并捡起源辫子，装入工作服的右侧口袋，回休息 室及附近休息。9:00王某带着源辫子在厂区仓库门口搬工件， 一直工作到11:30，随后带着源辫子骑车回家，并将源辫子从口 袋中取出，放在自家后院杂物堆的一个编织袋中。
核安全文化宣贯核技术利用案 例及应急.
内容
一、辐射事故概述 二、案例及经验教训 三、辐射事故剖析 四、应急管理
一、全国辐射事故概述
➢ 1.1 事故的基本情况 2004-2013 年期间，我国共发生各类辐射事故244起，其
中1起与核医学科非密封放射性同位素应用（放药制备） 有关，1 起为X 射线探伤机失控引起的人员受超剂量照射 事故，其余都发生在放射源应用领域，可以看出我国近十 年来发生的辐射事故主要是放射源事故。（截至2013 年 底，我国在用的放射源约11万枚）。
一、全国辐射事故概述
➢由图2 可知，2004-2013 年辐射事故主要以放射源丢失、被盗、 失控事故为主。 放射源丢失与被盗事故190 起（多为小型密封源），放射源失控 事故37 起。 人员受超剂量照射事故8起，分别发生在辐照加工（2 起）、工 业探伤（5 起）和医用放射性药物制备（1 起）中。 放射源的密封性被破坏9起，打捞落井放射源过程中放射源破损2 起，放射源失控后被当作废旧金属熔炼3 起，放射源丢失后被拆解 、破碎2 起，火灾等导致的放射源熔毁事故2起，这些事故都造成 不同程度的放射性污染。
二、辐射事故案例
➢1.4事故原因 根本原因 （1）该公司违法雇用无资质人员从事探伤作业，作业人员不具 备专业技能，又缺乏安全防护知识，违规操作。 （2）该公司管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间 现场负责人员擅离职守，脱离工作岗位，在接到现场作业人员的 报告后，又违反运营规程，要求将探伤设备带回宿舍维修，致使 放射源失控，导致人员受照。 （3）该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法 规标准要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法规要求对从业人 员进行必要的辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期的维 修维护，未落实现场探伤作业.3 事故等级 从事故等级来看，244 起事故中有一般事故217 起、较大事故18 起、重大事故9 起。 一般事故主要为放射源丢失、被盗或失控类事故，涉及的放射 源基本为Ⅳ类或Ⅴ类； 较大级别的事故多为Ⅲ类工业探伤源丢失、被盗事故，或者Ⅱ 类放射源落井失控事故； 重大级别的事故主要为Ⅱ类工业探伤放射源被盗事故，或者人 员受超剂量照射致死事故。