5.既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。
6.肢体是否需要制动，是□、否□。卧床，是□、否□。
7.既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。
8.既往有无血液系统病史，有□、否□。
9.术中应用止血带，有□、否□。
10.全麻，有□、否□。
11.肥胖，有□、否□。
12.既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。
13.既往有无服用避孕药史，有□、否□。
无危险因素>60岁
有危险因素<60岁
高度危险
手术时间<30分钟无危险因素>60岁
手术时间>30分钟无危险因素40~60岁
有多项危险因素>60岁
极高度危险
骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤
手术时间>30分钟有多项危险因素>40岁
极高度危险重度创伤、卧床、有多项危险因素>60岁
根据上述危险分度，您的风险为：低度□中度□高者姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断：,根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：
1.外伤或骨折部位。
2.骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□
3.是否需手术治疗，是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□。
4.年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。
预防措施：
1.基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。穿弹力袜，使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□
患者或家属关系
14.既往有无糖尿病病史，有□、否□。
15.既往有无吸烟史，有□、否□。
16.既往有无肾病综合症，有□、否□。
手术患者与非手术患者危险分度
手术患者
非手术患者
低度危险
手术时间<30分钟无危险因素<40岁
无危险因素<60岁
中度危险
手术时间<30分钟无危险因素40~60岁
手术时间>30分钟无危险因素<40岁