3）更小因素（小枝）
Байду номын сангаас
对中枝的原因再进一步分析，找出更小的因素。 a.无健全的操作制度：没制定；操作制度错误（技 术员失职）； b.设备带病作业：没检查；没及时维修； c.违章作业：违反正常的操作规程；开机前没检查 设备安全状况； d.没培训就开机：领导失职； e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走过场； 没参加安全教育； f.思想麻痹：操作者自身失职； g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。
四、案例
某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机 装岩。放炮后，当班司机未事先检查设 备就开机装岩，运行一段时间后，牵引 钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装 护身保险杠，以致装岩司机被断裂后弹 回来的钢丝绳打中头部死亡。 对此事故用因果分析法分析如下：
1）主干因素
发生这起死亡事故的主要原因可以从该 矿的安全管理、操作者、设备管理三大 因素着手分析：a、耙斗装岩机缺乏安全 管理；b、操作者（司机）；c、耙斗装 岩机存在严重缺陷。
讲解课题 因果分析图法
因果分析图法（CCA）
一、概念
因果分析图法是利用因果分析图来系统整理分析 某个质量问题（结果）与其产生原因之间关系的有效 工具。 运用于项目管理中，就是以结果作为特性，以原 因作为因素，逐步深入研究和讨论项目目前存在问题 的方法。 因果分析图又称为鱼刺图。
因果分析图
二、组成 1）质量特性（即质量结果，指某个质量问题） 2）要因（产生质量问题的主要原因） 3）枝干（指一系列箭线表示不同层次的原因） 4）主干（指较粗的直接指向质量结果的水平箭线）
2）较小因素（画中枝）
对每个大因素深入分析，找出 直接构成相应大因素的较小 因素。 a 、耙斗装岩机缺乏安全管理， 无健全的操作制度，设备带 病作业； b 、操作者（司机）没经过培训 就开机，司机违章作业 ，缺 乏安全意识，思想麻痹大意； c 、耙斗装岩机存在严重缺陷， 钢丝绳损伤， 机身没安装保 险杠
三.绘制
在绘制图形时，一般可按下列步骤进行： 1）确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画 出主干，箭头指向右端； 2）确定造成事故的因素分类项目，画大枝。工序质量问题 中，影响因素一般有五大方面：设备（Machine）、原材 料（ Material ）、方法（ Method ）、人（ Man ）和环境 （Environment），简称4M1E； 3）将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的 原因，一个原因画一个枝，文字记在中枝线的上下； 4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 5）确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制 对象； 6）注明鱼刺图的名称。 简记为：针对结果，分析原因，先主后次，层层深入。
4）对细枝中各因素再进行分析，直至不易再分析为止。 综上所述，可做出鱼刺图如下。