图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状 结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非 特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射(虚线 箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统， 它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构
(1)上行激活性脑干网状结构
上行激活性脑干网状结构是 指位于脑桥中1/3以上脑干网状结 构效应区背侧部分的细胞(网状巨 核细胞、脑桥网状核和中脑网状 核)。
患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光 反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下 肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸 吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自 发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失 禁，存在觉醒－睡眠周期。
见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大 脑皮质广泛损害。
发生不同程度的意识障碍。
脊髓丘系
浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导 通路
脊神经节(Ⅰ⊙)
脊髓后角(Ⅱ⊙)
交叉至对侧 脊髓丘脑前、后束
经内囊后肢
丘脑腹后外侧核(Ⅲ⊙)
顶叶中央后回中、上部 中央旁小叶后部
感觉传导径路示意图
三叉丘系
头面部感觉的传导通路
三叉神经节(1⊙) 经中枢突三叉神经根
三叉神经节脊束核(痛、温觉)
（二）意识障碍的发生机理：
清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活 系综合作用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球 或脑干的损害或抑制。
1、幕上局灶性损害
幕上肿块至脑移位主要分成：
(1)中央疝：
额、顶、枕叶等 实质肿块
广泛性脑损害
受压 大脑深部的 中线结构下移
压迫间 下移压 脑中央部 迫中脑
U——是Uremia(尿毒症)的字头，与这类有关的有尿 毒症或其它代谢障碍： ①尿毒症 ②肝昏迷 ③低血钠或高血钠症 ④缺氧 ⑤阿狭森氏病 ⑥广泛性垂体前叶功能低下 ⑦甲状腺功能亢进或低下 ⑧高血钙或低血钙
2、TIPS系统 T——是Trauma(创伤)的字头，与这类有关的有： ①直接的颅脑损伤：包括硬膜外(下)血肿 ②间接的：头部外伤可促使阿狭森低病危象、甲 亢危象、糖尿病昏迷 ③继发的：因其它疾病摔倒而继发颅脑损伤
★日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准：
正常
1、觉醒状态 （错乱和谵妄状态）
0
意 识 清醒
1 稍许不明白，大体意识清醒。 2 定向力障碍。 3 不能回答出自己的名字、出生年、月、日
2、刺激时处于觉醒状态
(停止刺激就进入睡眠状态) (嗜睡、昏睡状态)
10 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他 做动物（如握手、伸手）大多数做错。
它们发出纤维上行：一部分 纤维束投射到边缘系统再转而到 大脑皮质；一部分投射到丘脑非 特异性核团，再弥散地作用于大 脑皮质。
脑干网状结构示意图
(2) 上 行 网 状 抑 制 系 的 纤 维投射：
上行抑制系同上行激活
系一样，受到双侧特异性传
导路侧支和体液影响的触发；
也受到丘脑下部后区—中央
20 对简单命令的反应（如握手、伸手）或大 声呼唤勉强地睁眼。
30 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁 开眼睛。
3、刺激也无觉醒状态 100 对于疼痛刺激有驱逐的动作。 （浅、中、深昏迷状态） 200 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。
300 对于疼痛刺激完全无反应。
◆ 去皮层综合征(decorticate syndrome）或称失外 套综合征(apallisches synerome)
②后角灰质换元 伴脊髓丘脑束 丘脑腹后外
（内脏痛快痛）
侧核换元
皮质中央后回 大脑外侧沟上部
③脊髓固有束内上行 （内脏痛慢痛）
脊髓和脑干网状 结构多次换元
丘脑背内 侧核换元
大脑边 缘叶
2. 特殊内脏感觉传导通路 指传导嗅觉和味觉的通路
经嗅束、嗅三 ⑴嗅觉：嗅细胞中枢突形成嗅丝 嗅球换元 角和外侧嗅纹
2.急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、 脑炎等。
3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿 4.长期迁延性：如去皮质状态等。
(二)主要根据病史进行病因分析
介绍AEIOU与TIPS系统 1. AEIOU系统
A—是Alcoholism(酒精中毒)的字头 与这类有关的原因病有：
①酒精中毒 ②低血糖 ③震颤、谵妄(慢性酒精中毒) ④硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤) ⑤硫胺素缺乏(wernickes脑病) ⑥其它中毒
（disorders of consciousness）
泸州医学院附属医院 范生尧
前言
意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志 之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的 “最后公路”。患者一旦出现意识障碍，应引起 高度重视，采取相应的治疗措施。
◆概念
◆机理
◆分类
◆病因分析
“开关”系统包括： 1.特异性上行投射系统 2.非特异性上行投射系统 系统内不同部位和不同程度的损害即可
⑤哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 ⑥存在睡眠-觉醒周期。 ⑦脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反
射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 ⑧无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 ⑨血压心肺功能良好，二便失控。
（四）根据意识障碍的时间分类：
1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿-斯氏综 合征，脑震盪，癫痫等。
灰质驱动结构的维持，并受 到特定皮质区的下降性影响 的控制。
上行网状激活系及紧张性激活的驱动
结构、上行网状抑制系示意图
图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑 色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路， 黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。⊕ 代表激活效应 Θ代表抑制效应。
总结
大脑皮质持续清醒状态的调节：
听觉传导示意图
视觉传导通路：
视网膜圆柱、圆锥细胞(Ⅰ⊙)→
视网膜双极细胞(Ⅱ⊙)→视网膜
节细胞(Ⅲ⊙)→视神经→视交叉
(鼻侧视网膜神经纤维交叉)→视
束→外侧膝状体(Ⅳ⊙)→视辐射
( 经 内 囊 后 肢 )→ 枕 叶 纹 状 区 ( 距 状裂两侧的楔回和舌回)
视觉传导通路和瞳孔对光反射通路
内脏感觉传导通路：
中脑上部疝 至天幕孔以下
脑干上行网状激活系损害
(2)钩回疝：颞叶沟回→向下挤入天幕孔→压迫 中脑→脑干上行网状激活系损害。
◆总之，幕上肿块受损水平总是自上而下， 层层下降，自大在脑皮质开始→间脑→间脑中 央部→中脑→桥脑→延髓而引起损害。
2、幕下局灶性病变
幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉 激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大， 小脑前叶、蚓体上部向上移动→形成上行性天幕 疝→压迫中脑→而致醒觉不能→ 昏迷。
交叉
(2⊙) 对侧
脑桥核(压觉)
三叉丘系 丘脑腹后内侧核(3⊙)
经内囊后支 顶叶中央后回下部
痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路
听觉传导通路：
听 螺 旋 器 (corti 器 )→ 内 耳 螺 旋 神 经 节 (Ⅰ⊙)→ 耳 蜗 神 经 → 内 耳道、内耳孔(入颅) → 脑桥耳 蜗神经核的腹核、背核 (Ⅱ⊙)→斜方体(交叉)→外侧丘 系 → 四 叠 体 下 丘 (Ⅲ⊙)→ 内 侧 膝 状 体 (Ⅳ⊙)→ 听 辐 射 → 经 内 囊后肢→大脑的颞横回(听觉中 枢)
E——是 Encephalopathy( 脑病)和 Epilepsy(癫痫) 的字头，与这类有关的有： ①癫痫 ②颅内出血(癫痫发作后摔伤) ③蛛网膜下腔出血 ④脑栓塞、脑血栓 ⑤脑脊髓炎 ⑥脑肿瘤 ⑦高血压脑病
I——是Insulin(胰岛素)的字头，与这类有关的有: ①糖尿病昏迷 ②低血糖
O——是Opiates(鸦片、麻醉剂)的字头，与这类有 关的有： ①镇静剂 ②安定剂 ③麻醉剂
I——是Infection(感染)的字头，有关的有： ①脑膜炎 ②肺炎 ③其它等
P——是Psychiatric(精神病学)的字头，有关的有： ①癔症 ②忧郁症 ③紧张症 ④精神药物的影响等
S——是Syncope(晕厥)的字头，有关的有： ①心脏性晕厥等心脏病 ②血管迷走神经性晕厥 ③急性失血
梨状前区杏仁周区 杏仁体皮质内侧核
⑵味觉：膝神经节、舌咽神经下 节神经节细胞中枢突
孤束核 上端
丘脑腹后 内 侧核
额叶岛盖、 岛叶
3. 小结
各束在脑干中均有特定的
路径并向网状结构发出侧支联
系。它们最终都精确地投射到
大脑皮质相应的感觉区，产生
特定的感觉并对皮质有一定的 激醒作用。
上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图
自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清 醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系 的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而 达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。
通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重 影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各 种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为 意识障碍(昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索
另外，延髓受压→呼吸循环障碍→脑缺氧→ 昏迷。
3、弥散性病变
脑组织坏死 水肿、血管扩张 炎性细胞浸润 损害 胶质细胞增生 颅内压增高Βιβλιοθήκη 大脑皮质皮质边缘激活系
导致
丘脑非特异性投射系
意识内容丧失
觉醒不能
4、代谢中毒病变
(1)脑必须物质供应不足：氧、糖。 (2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。 (3)外源性中毒：药物、有毒物质。
1. 一般内脏感觉传导通路 一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外 的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至 今尚不完全清楚。
⑴经脑神经节：
膝神经节、舌咽、迷 走神经下节神经节细 胞中枢突
孤束核 换元
丘脑腹后内侧 核或下丘脑外 侧区换元