预制混凝土构件模板安装质量检验评定表
单位工程：4#泊位码头工程分部工程：墙身结构分项工程：预制沉箱
部位：工程量：件
项目
质量情况
检验情况
主要项目
1
模板及支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性。
模板及支架具有足够的强度、刚度和稳定性。
符合。
一般
项目
1
模板的拼缝应平顺、严密，不得漏浆。
模板的拼缝平顺、严密。
等级
优良
Hale Waihona Puke 施工技术负责人：核定
等级
专职质检员：
监理工程师：
200年月日
符合。
允许偏差项目
实测项目
允许偏差(mm)
实测偏差值（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
模板接缝表面错牙
2
2
长 度（最小边长≤10m）
±5
3
截面尺寸
宽度
±15
4
高度
±10
5
壁厚度
±5
6
顶面两对角线差
30
7
全高竖向倾斜（高度＞5m）
15
8
预埋件、预留孔位置
10
允许偏差项目共检测点，其中合格点，合格率%
自评
符合。
2
模板表面应干净，脱模剂应涂刷均匀且不得污染钢筋和混凝土接茬处。
模板表面干净，脱模剂涂刷均匀，没有污染。
符合。
3
预埋件、预留孔的数量和规格应符合设计要求，安置应牢固。
预埋件、预留孔数量和规格符合设计要求，安置牢固。
符合。
4
预制构件的混凝土底胎模表面应平整、光滑，不应有局部沉降、开裂现象。
混凝土底胎表面平整、光滑，没有局部沉降、开裂现象。