四、愿意接受工业和信息化部的监督管理，积极配合各级通信主管部门的监督检查。如有违规行为，愿意接受处罚。
法定代表人（签字）：
单位盖章
年月日
填表明：
1、填表单位应逐项详细填写，并须法定代表人签字及单位盖章；
2、拟开展服务内容：具体描述该服务的详细内容、业务规划等，如内容较多，可另行附页说明；
3、资信材料：相关部委申请码号来函文件；
表三：
123XX政府公益服务电话接入
号码申请表
申请编号：年第号
（由工业和信息化部填写）
法定代表人：（签字）
申请单位：（盖章）
申请日期：年月日
工业和信息化部印制
表三：
123XX政府公益服务电话接入号码申请表
单位名称
单位地址
邮编
单位性质
□中央、国务院政府部门或其直属机构
□其他单位（请简单介绍）：
申请号码用途
拟开展服务名称
拟开展服务内容
可加附件
号码拟开通
地域范围
□全国□各省会级城市
□其他范围（请填写）：
公益服务拟采用的管理架构
□全国统一管理□国家、省两级管理
□国家、省、地市三级管理
□其他方式（请填写：）
公益服务地方
实际管理单位
拟采用的网络组织和业务平台设置方式
□集中组网、在业务覆盖范围内设立唯一业务平台
□区域组网、在业务覆盖范围内分区域设立业务平台
□分散组网、在业务覆盖范围各本地网均设立业务平台
□其他方式（请另附页说明）
计划业务平台与基础电信网络的连接方式
□全部直联
□直联+转接
拟直联的运营商：
□中国电信□中国移动□中国联通
法定代表人和联系人
法定代表人：
固定电话：手机：
负责人：
固定电话：手机：
经办人：
固定电话：手机：
码号资源使用承诺书
本申请单位向中华人民共和国工业和信息化部申请电信网码号资源，并做如下承诺：
一、遵守中华人民共和国法律法规和有关规定；
二、遵守中华人民共和国工业和信息化部《电信网码号资源管理办法》以及工业和信息化部的其它各项相关规定。
三、获得码号资源后，严格按规定的范围和用途使用码号，按照规定的时间进行年检和上报码号资源使用情况。
3、本表格及所有提交材料，需一式两份，同时提交。