用人单位职业卫生基本信息统计表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
序号
企业名称及
详细地址
法人姓名及
联系电话
行业
分类
职工总人数
接害
人数
申报
情况
危害因
素分类
危害风
险分类
检测评
价情况
危害告知与警示标识
三同时情况
体检情况
（人）
培训情况
（人）
企业归属
已报
未报
粉尘
物理
毒物
一般
较重
严重
监测
检测
现状评价
危害告知
警示
标识
预评
价
设计专篇
竣工验收
岗前
岗中
离岗
负责
人
管理
人员
劳填写具体分类内容；职工总人数：用人单位全体劳动者；接害人数：接触职业病危害因素的劳动者；申报情况：已申报打√，未申报打；危害因素分类、危害风险分类、检测评价情况、三同时情况、危害告知与警示标识分别在所属下方打√；体检、培训情况：在所属下方填人数；企业归属：政府栏填国企、省企、县（市、区）企；行管部门栏填工信、国资、交运等部门。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。