➢ 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 ➢ 合理应用利尿脱水剂、白蛋白，护理诊断
➢ 熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作 ➢ 合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人的需求 ➢ 加强与病人的沟通，加强与医生的沟通 ➢ 加强专业知识的学习
临床常用到的十八个护理诊断
➢ 知识缺乏 ➢ 疼痛 ➢ 焦虑 ➢ 活动无耐力 ➢ 有感染的危险 ➢ 恐惧 ➢ 生活自理缺陷 ➢ 营养失调 ➢ 体温过高
➢ 帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳 嗽咳痰。
➢ 早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 ➢ 及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出
时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插 管、气管切开吸痰，以防肺不张。 ➢ 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 ➢ 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。
➢ 促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意食物的的品 种与营养成分
➢ 对于不能进食的患者应提供足够的肠外营养，改善营养状况 以促进切口愈合，同时应详细记录24小时出入量，为合理输 液提供依据。
➢ 检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电 解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。
--清理呼吸道无效
护理诊断的排序
排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其 重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大 的问题放在首位，其他依次排列。 ➢ 首优问题 ➢ 中优问题 ➢ 次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不 一定都是不应首先考虑的问题。
临床上提出护理诊断容易存在的问题
➢ 用医疗诊断代替护理诊断 ➢ 将合作性问题视为护理诊断 ➢ 以患者症状、体征作为护理诊断 ➢ 工作太忙，评估不及时，已出现的问题来不及提出 ➢ 住院时间长的轻症患者没有护理诊断
➢ 清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 ➢ 体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关 ➢ 疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染
有关
➢ 体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关 ➢ 有感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种
侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关
陈述方式
3种方式
➢ 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即 护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、 S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检 查结果
➢ 二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与 长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断
➢ 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断
--体温过高
➢ 密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 ➢ 遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 ➢ 在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管
护理。 ➢ 降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使
用药物降温或激素。 ➢ 此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做
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普外心胸外科常见护理诊断
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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主要内容
➢ 护理诊断的定义 ➢ 护理诊断的步骤 ➢ 护理诊断的基本元素 ➢ 护理诊断的陈述方式 ➢ 护理诊断的排序 ➢ 临床上提出护理诊断容易存在的问题 ➢ 如何正确提出护理诊断 ➢ 临床常用到的十八个护理诊断 ➢ 普外科护理诊断 ➢ 胸外科护理诊断
定义
1990年第9次护理诊断分类会议给护 理诊断的下的定义是：护理诊断（ nursing diagnosis）是关于个人、家 庭或社区对现存的或潜在的健康问题 以及生命过程的反应的一种临床判断 ，是护士为达到预期结果选择护理措 施的基础，这些结果是应由护士负责 的。
护理诊断的步骤
➢分析资料 ➢做出判断、设定健康问题 ➢诊断性命名 ➢识别健康问题相关因素 ➢形成护理诊断
护理诊断的基本元素
四个基本元素
➢ 名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的 概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、 健康的
➢ 定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的 描述。
➢ 依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常 是相关的症状体征及有关病史。有主 要依据、次要依据
➢ 相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。
好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
--疼痛
➢ 协助病人变换体位，增加舒适感 ➢ 禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的
刺激。 ➢ 遵医嘱给予镇痛和解痉药 ➢ 合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。
--体液过多
➢ 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄 入
➢ 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。 观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位 长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。
➢ 潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、 休克等
护理措施
--有体液不足的危险
➢ 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输 血浆或全血。
➢ 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 ➢ 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。
➢ 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃 液色、量和性质。
➢ 清理呼吸道无效 ➢ 睡眠形态混乱 ➢ 气体交换受损 ➢ 皮肤完整性受损 ➢ 便秘 ➢ 躯体移动障碍 ➢ 有受伤的危险 ➢ 潜在并发症 ➢ 有皮肤完整性受损的危
险
普外科护理诊断
➢ 有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内 脏器出血、严重的腹膜炎症等有关
➢ 营养失调：低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质 吸收障碍、高热、机体代谢增加有关
➢ 注意观察病人皮肤、粘膜情况，有无意识障碍及意识障碍的 程度。
➢ 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5～1小时1次，并进行 记录
➢ 实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、 CO2CP和血pH值等。
--营养失调
➢ 饮食：由于病人消耗很大，常伴有营养不良，故应尽早合理 进食，病情允许情况下，需给予高蛋白、高能量、高维生素 ，用以纠正营养不良