第五题
男性患者，65岁，因右腮腺区肿物生长迅 速就诊。试从解剖学角度分析，患者可能 出现症状以及应做哪些检查。
第五题
腮腺肿瘤概述： 腮腺部位的肿瘤。
症状：触诊包块呈结节性 或囊性。包块界限清楚， 能活动或粘连、固定，面 瘫。
第五题
腮腺肿瘤诊断检查 ：
1.病史注意肿块发现时间，有无疼痛，曾否用过 抗生素，疗效如何。 2.仔细触诊包块的大小、范围、软硬度、呈结节 性或囊性。包块界限是否清楚，能活动或有无粘 连、固定否，有无面瘫。 3.根据病史和检查，分析包块的性质，良性或恶 性，有无包膜。必要时应作腮腺造影、核素扫描 或B型超声检查。 4.一般术前不作活检，必要时作术中冰冻活检确 定性质。
第三题
临床表现：
冠周炎发病时，初期仅有轻微不适症状。可出现智齿区 胀痛。不敢咬东西，患者自服消炎药后通常能缓解症状，因 此患者常不予重视。紧张的脑力私体力支出使全身抵抗力下 降，智齿周围的炎症就趁势发作。 冠周炎发病较严重时，可引起局部组织的剧烈疼痛，并 放射到同侧头面部，夜间常因疼痛而惊醒，影响了患者的休 息，更不利于疾病的治疗。患者对镜自检时可发现牙列最后 的黏膜红肿，同时一摸很痛，有时一挤压还可看见跟袋内黄 色的脓液溢出。
第三题
诊断要点：
5.口腔局部检查可见智齿萌出不全，或用探针可 在龈瓣下探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。 智齿周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜 烂和触痛，有时可从龈袋内压出脓液。化脓性炎 症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃。 注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙的检查。
第三题
诊断要点：
6.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位 置、牙根的形态及牙周情况。在慢性冠周炎的X线 片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋） 的存在。有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局 部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意。
第三题
鉴别诊断：
1.下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊 侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症所致，特别 在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，更易误诊。 2.应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽 脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
第五题
咽旁间隙和翼颌间隙
腮腺间隙与咽旁间隙和翼颌间隙直接相通故腮腺 区肿物亦可扩散至咽旁间隙和翼颌间隙
第五题
腮腺肿瘤治疗方案：
（一）治疗： 1、多形性腺瘤和低度恶性肿瘤，宜作保留面神经 的腮腺摘除术。鳞癌和腺癌应将面神经一起切除， 或保留未受侵犯的部分面神经。 2、切除面神经干后，可将耳大神经移植桥接于面 神经根部与分支处之间。 3、面神经切除后，如所留神经于根部过短，不能 够移接，可考虑用副神经或舌下神经的降支接于 面神经远心端以替代面神经的功能。 4、腺癌侵犯腮腺仅为部分者，亦应将腮腺(浅叶 和深叶)全部摘除。
第五题
耳颞神经损伤
上支
以二根包绕
合为一干
绕下颌骨髁
脑膜中动脉
状突的内侧
下支 与面N交通
第五题
耳颞神经功能： 来自舌咽神经的副交感节前纤维至耳神经节后 换元，随耳颞神经的腮腺支进入腮腺，司腮腺 分泌。 来自交感神经颈上节的节后神经纤维随上颌动 脉的分支参入耳颞神经，分布于腮腺、腮腺血 管及耳颞部皮肤的血管、汗腺及立毛肌，司腺 体的分泌和血管的收缩。
第五题
腮腺肿瘤治疗方案： （二）麻醉： 一般采用气管内插管麻醉。
第五题
腮腺肿瘤治疗方案： （三）术中注意点：
1、切口暴露应充分。 2、如寻找面神经下颌缘支，可在下颌角上下1.5cm宽度的 范围内，在颈阔肌与深筋膜之间，钝性分离寻找。在下颌 角附近的嚼肌筋膜表面尚有一层菲薄的结缔组织，通常透 过此膜即可显露细长的面神经下颌缘支。 3、如寻找面神经颊支，可在腮腺前缘、腮腺嚼肌筋膜浅 层、腮腺导管之下方寻找。 4、找面神经总干，应在腮腺后缘与胸锁乳突肌前缘之间 分离，直至暴露二腹肌后腹止端处。在肌止端与外耳道软 骨所成角度的分角线上、乳突根部寻找面神经总干，常见 耳后动脉在其浅面向后越过。 5、找出面神经分支和总干后，即沿分支或总干分离出面 神经各分支，同时切除其浅层的腮腺组织。
口腔解剖生理讲课
第三题
男性患者，22岁，右 下磨牙后区胀痛不适3 天，X线检查：右下颌 第三磨牙近中低位阻生。 试从解剖学角度分析， 如不作处理，炎症继续 发展，可能会出现哪些 症状与体征。
第三题
病因：
随着人类食物的精细化，咬东西勿需太费力，颌骨慢 慢退化，逐渐变小，因此就没有足够位置让智齿萌出，智齿 就容易出现萌出不全或阻生。此时智齿牙冠部分被牙龈覆盖， 在牙龈与牙体之间形成一个狭窄较深的盲袋，称为龈袋。 龈袋内容易积有食物碎屑和细菌，散般刷牙、漱口时难 以清洗干净;而冠部牙跟易因咀嚼食物引起局部损伤，形成 溃疡。当全身抵抗力下降、细菌毒力增强时，便可引起牙冠 周围组织炎症，即智齿冠周炎。
第五题
耳颞神经损伤 口腔颌面部恶性肿瘤病人常发生患侧耳颞部放射 性放散痛。 耳颞神经损伤时，交感神经与副交感神经的错位 再生，形成“短路”，导致当有味觉刺激时，耳 颞部皮肤潮红或出汗，临床上称之为味觉出汗综 合征。
面神经颅外段及其分支
颞 面 干 颈 面 干
1．颞支2支：支配额肌及眼轮匝肌上份、耳上肌和耳前肌 2．颧支2-3支：布于上、下睑之眼轮匝肌、颧肌及上唇方肌 3.颊支：颧肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、切牙肌、口轮匝肌、 鼻肌及颊肌等 4.下颌缘支：降下唇肌 5．颈支：颈阔肌
第三题
临床表现：
假如患者仍延误就医，或是全身抵抗力较差的时候，炎 症扩散，引起颌间间隙感染，出现面部肿胀等情况;若间隙 感染未能及时予以控制，可以出现多作隙的感染。间隙感染 长时间未能治愈，则可能引起颌骨的骨髓炎，那时就需要开 刀治疗了。智齿冠周炎可扩散到面颊部，在皮下形成脓肿脓 肿成熟后表面溃破形成面颊瘘。 更严重的是，智齿冠周炎伴有全身各种症状，如发热、 寒战、便秘、全身不适等。若炎症不能及时控制，细菌毒力 太强，可全身扩散，造成败血症或毒血症，甚至引起生命危 险。 好发年龄：18-30岁。解剖学过的18-30岁是智齿萌出的时间
第五题
腮腺肿瘤治疗方案：
（四）术后处理 ： 1、逐层缝合，充分引流，局部加压，防止涎液滞 留。 2、出现暂时性面瘫可用维生素B类药物。 3、注射抗生素预防感染。
第三题
诊断要点：
3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有 轻度压痛、不适。 4.口腔局部检查可见智齿萌出不全，或用探针 可在龈瓣下探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存 在。智齿周围软组织及牙龈可有不同程度的红 肿、糜烂和触痛，有时可从龈袋内压出脓液。 化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可 自行破溃。注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙 的检查。
第五题
由于上述解剖关系，故腮腺炎症或肿瘤，除使 腮腺肿大外，尚可产生压迫症状：如耳颞神经受压， 除感腮腺部位疼痛外，尚可放射至耳、颞下颌关节 及颞区等处；面神经及其分支受侵，可出现面肌瘫 痪；静脉受压，可出现面部水肿等症状。正常面神 经外膜与腮腺组织易于分离，但在病变时往往紧密 粘连，给手术带来困难。
第五题
面神经损伤
询问病人肿块发现时间，有无疼痛，曾否用过抗 生素，疗效如何。 仔细触诊包块的大小、范围、软硬度、呈结节性 或囊性。包块界限是否清楚，能活动或有无粘连、 固定否，有无面瘫。
第五题
外耳道炎症 腮腺鞘上部与外耳道 紧密相连，并发出索 状纤维束，伸入外耳 道前下壁软骨部的裂 隙中，腮腺内的小动、 静脉及神经也经该裂 隙进入外耳道，外耳 道前下部的淋巴亦经 此裂隙流人腮腺区的 耳前淋巴结。
第三题
扩散途径及并发症：
1.前方：感染顺下颌骨 外斜线向前扩散，可在 相当于第一磨牙颊侧黏 膜转折处形成脓肿，破 溃后形成瘘管（龈瘘）。 没有学过的人会很容易 的认为是第一磨牙的根 尖周或牙周病变所致。
第三题
扩散途径及并发症：
2.炎症常向磨牙后区扩 散，形成骨膜下脓肿， 脓肿继续向外蔓延， 感染在咬肌前缘与颊肌 后缘之间向外前方扩散 形成面颊部皮肤脓肿， 当炎症破溃后形成经久 不愈的面颊瘘。
5.感染向下颌体内 侧，下方扩散可引 起舌下间隙，颌下 间隙感染甚至口底 蜂窝织炎。
第三题
扩散途径及并发症：
6.邻牙牙根吸收：有时阻生智齿的压力会引起 第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助 于保存邻牙.
第三题
扩散途径及并发症：
7.炎症反复发作 时，盲袋内的脓 液由口腔进入消 化道，可形成人 体的“病灶”， 长期危害健康。
第五题
面神经损伤
肿块压迫面神经，面神经麻痹，常伴自发性疼痛，肿 块一般较硬，可浸润周围组织，不活动，常有压痛。 深叶的恶性肿瘤常伴有张口受限、头痛、听力下降、 耳鸣、面瘫等症状。腮腺副腺体肿瘤典型位置是在颧弓和 颧骨体相接下缘的1cm处，常被误诊为颊部肿瘤。
第五题
面神经损伤 腮腺彩超 腮腺病理检查 根据病史和检查，分析包块的性质，良性或恶性， 有无包膜。必要时应作腮腺造影、核素扫描或B型 超声检查。 一般术前不作活检，必要时作术中冰冻活检确定 性质。
第三题
扩散途径及并发症：
3.感染沿下颌支外 侧向后扩散，引起 咬肌间隙蜂窝织炎 或脓肿，并可引起 下颌支外侧面边缘 性颌骨骨髓炎。
第三题
扩散途径及并发症：
4.感染沿下颌支内 侧向后扩散，引起 翼颌间隙感染或下 颌支内侧面边缘性 颌骨骨髓炎，以及 咽旁间隙感染或扁 桃体周围脓肿。
第三题
扩发 生肿瘤的组织肿大，因其肿 大还可压迫到其周围组织和 器官，故会发生很多的临床 症状，腮腺咬肌区的结构有 以下： 腮腺区——耳前淋巴结及耳 颞神经 咬肌区——面神经分支及腮 腺导管
第五题
腮腺内主要神经血管的排列
纵行组 颞浅动静脉 耳颞神经 面后静脉 颈外动脉 横行组 面神经 颌内动静脉 面横动脉