全院护理病例讨论——子宫切口疤痕妊娠的护理时间：2008年1月30日主持人：xxx地点：妇二科医生办公室记录人：略参加人员：略主题：子宫切口妊娠保守治疗的观察和护理内容：Xxx主管护士：大家好，我们今天讨论的主题是子宫切口妊娠保守治疗的观察和护理，讨论的目的是提高我们对子宫切口妊娠，为患者实施一系列优质、高效、安全的整体护理，减少患者的不良反应，获得良好的预后，提升护理内涵。
现在请责任护士报告病例。
责任护士XXX：患者赵玲，女，28岁，因停经44天，阴道不规则流血于2007年12月24日15：40步行入院。
入院后完善相关检查，超声结果示：孕囊下缘高回声达宫前壁下段（相当于切口处），宫内妊娠50多天，活胎（疑切口妊娠）。
25日血β-HCG由51330.00IU/L。
于12月26日予MTX肌注联合中药杀胚治疗，血β-HCG由51330.00IU/L升至75566.00IU/L，于2008年1月3日在B超监护下予MTX孕囊注射同时联合中药杀胚治疗，患者化疗后第三天出现皮肤瘙痒，颜面、四肢、躯干出现红色斑、丘疹并逐渐成片，口腔及咽喉部溃疡严重，经抗过敏、抗炎、口腔护理、护胃等对症支持处理，定时监测血、尿常规及电解质，动态监测血β-HCG变化等，患者一般情况好，皮疹消退，口腔、咽喉部溃疡基本愈合，血β-HCG下降至741.6 IU/L，拟继续住院观察血β-HCG将至100 IU/L以下再行清宫术，但患者拒绝，向患者告知随时有大出血危及生命可能，患者表示理解但坚决要求出院，遂于2008年1月22日签字出院。
患者出院一直少量阴道流血，2008年2月16日14：30因无明显诱因突然出现阴道大量流血并夹大量血块，遂于15：00急诊入院，入院完善相关检查，血β-HCG89.39 IU/L，B超示：子宫前壁下段（相当于切口处）可见3.2×3.3×4.1CM大小的肿块,疑切口妊娠,予消炎止血治疗后,阴道流血量少于月经量，于2008年2月19日在超声监测下宫腔镜下行清宫术+宫颈息肉摘除术,2月21日血β-HCG5.47IU/L,于2月22日出院。
我们对患者实施的护理措施如下：一、一般护理：1 心理护理：评估患者的心理状况，向患者提供心理支持，了解患者的心理负担，向患者解释病情及治疗计划，消除患者的紧张和焦虑，使其配合整个治疗过程。
2 密切观察生命体征，预防大出血：监测脉搏、呼吸、血压，观察有无腹痛，阴道出血两并记录，嘱患者绝对卧床休息，注意患者的面色，倾听患者的主诉，及时发现病情的变化，预防大出血的发生。
3 饮食护理：饮食要清淡易消化，摄入富含粗纤维的食物，保持大便的通畅，避免用力排便致腹压升高而造成大出血。
4 满足患者的生活需要：加强巡视，及时发现患者的需要，将呼叫器放于患者伸手可及处，以便有异常及时呼叫。
二、大出血的护理：1立即平卧、吸氧、保暖。
2迅速建立静脉通道，输液、配血，做好输血准备。
3严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期表现并详细的做好记录。
4遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及时给予抗休克的药物治疗。
5短时间内完成急诊手术的常规术前准备，立即禁食禁饮、备皮，、皮试、留置导尿管，给术前用药，交叉配血，做好输血准备。
三、化疗护理：1 使用MTX可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。
可引起胃肠道反应，包括口腔炎、口腔、会阴粘膜溃疡、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻等。
2 注意口腔粘膜的观察与护理：每天进食后用生理盐水溶液漱口，每日饮水大于2000ml。
使用软毛牙刷刷牙。
3 饮食：化疗期间需高热量、高蛋白、高维生素食物，少量多餐，避免酸辣刺激性的食物，提高机体抵抗力。
4 预防感染：保持病室空气流通，减少家属的探视人数，保持外阴的清洁。
5 定期检查肝功能，使用保肝的药物，预防肝损害。
四、宫腔镜的手术护理：宫腔镜下诊治不仅能明确诊断，而且可以明确胚胎物附着部位与大小，可以避免盲目刮宫导致组织残留及子宫穿孔。
1 做好术前的护理：根据手术术前需禁食8小时、禁饮4小时，术前备皮，阴道准备：术前日及术日晨予阴道冲洗各一次。
做好麻醉会诊，禁忌灌肠。
2 术后护理：入室即测生命体征，观察腹痛及阴道出血情况，保持外阴的清洁，及时更换卫生垫，有异常及时汇报医生处理，正确使用抗生素，防止感染的发生。
卧床休息6小时后可适当下床活动，清醒后可进易消化软食。
观察排尿情况。
五、出院宣教：注意营养及休息，忌房事、盆浴一月，做好避孕措施。
有异常及时就诊。
xxx主管护士：下面请责任组长补充。
责任组长XXX：化疗后还应交待患者忌食辛辣、油炸、过冷、过热等刺激性食物，复方嗽口液嗽口Q4h，每日食用两杯酸奶以补充益生菌（乳酸杆菌），并防止感冒，预防感染。
第一次出院后应告诉患者此时β—HCG值虽然较低，但病灶破裂的可能性还很大，应继续卧床休息，避免剧烈运动，避免感冒咳嗽以免增加腹压而致包块破裂。
一旦有腹痛、阴道流血随时就诊。
第二次出院后应严格避孕2—3年。
Xxx主管护士：该患者住院时间长，医疗费用高，不良反应多，很值得邀请大家讨论本病例。
患者医从性欠佳，在第一次住院还没达到出院标准时，签字出院，又未及时随诊，导致阴道少量流血25天，加重半小时急诊入院。
子宫切口妊娠全称子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠，是指受精卵着床于既往剖宫产后子宫瘢痕处，致孕囊、胎盘等大部分或全部植入子宫切口处的一种罕见而危险的异位妊娠。
是剖宫产远期并发症之一，是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型。
其发生率为0.045%，在剖宫产的异位妊娠中占6.1%。
自Larsen and Solomon 1978年首次报道以来，逐渐受到临床妇产科医务人员的重视，并就病因、临床表现、诊断、治疗、预后等做了许多有益的探讨。
近几年来随着剖宫产率的不断提高，子宫切口妊娠的发病率也有明显上升的趋势。
治疗的目的主要是杀死胚胎，排出孕囊，控制出血，防止感染，保留患者的生育功能。
子宫切口妊娠的治疗切口妊娠的治疗方法很多，归纳起来有3类：药物治疗法、手术治疗法和介入治疗，保留子宫的综合保守治疗具有安全、有效、创伤小等优点，此方法既保留了子宫的完整性，又保留了其生育功能，满足了病人的最大心愿。
XXX副主任护士：药物治疗最先作为切口妊娠的治疗方法，从宫外孕和宫颈妊娠的保守治疗借鉴而来，在切口妊娠早期的治疗中效果明显。
在孕龄<9周，无胚胎心血管搏动，血清hCG水平<10000U/L，胚胎<1cm，适合用药物保守治疗。
有报道孕囊穿刺注射MTX杀胚胎治疗切口妊娠的方法。
穿刺孕囊或病灶注MTX治疗法与肌注MTX治疗法在hCG下降速度，治愈率、患者住院时间、住院费用等方面，差异有显著性；在药物不良反应方面差异无显著性。
该病例也证实了此观点。
XXX副主任护士：在切口妊娠治疗的早期阶段，开腹手术治疗是最常用的方法，主要有吸宫术，局部病灶切除、子宫切除等方法。
吸宫术是最受争议的一种治疗方法，选择孕龄＜3个月者分别应用人工流产、孕囊内注射MTX和期待疗法3种治疗方法，临床实践总结证明盲目吸宫不但易造成阴道大出血，而且易导致子宫穿孔，且完全清干净的比例也比较小，其他仍需要别的进一步治疗。
故切口妊娠患者清宫须谨慎，且应在B超的监护下进行较安全。
XXX副主任护士：介入治疗是近年来新兴的一种治疗方法，随着栓塞材料、技术和设备的不断改进，超选择性动脉栓塞技术已经成为治疗各种原因所致出血的有力方法。
有国外文献报道，早期切口妊娠患者通过局部化疗，经子宫动脉介入栓塞治疗后，孕囊逐渐缩小，最后消失，避免了外科手术。
切口妊娠介入治疗技术具有安全、微创、止血快等优点，保留了子宫，对病情危重的出血患者不失是一种值得选用的应急止血手段，亦可作为首选的治疗方法。
在一定的程度上可取代子宫切口妊娠的手术治疗，但有一定的技术要求，使用受到一定的局限。
Xxx主管护士：1、及早诊断和治疗是确保子宫切口妊娠保守治疗成功的关键。
剖腹产术后切口妊娠的病因尚不明确，目前大多数认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，疤痕裂开有关。
治疗方法目前多采用药物治疗、介入治疗、子宫局部病灶切除、子宫修补术及子宫全切术。
而切口妊娠的妇女多为年轻患者，切除子宫将给她们带来身体和心理的两重创伤。
采用联合保守治疗既提高了保守治疗的成功率，大大缩短了住院天数；又保全患者子宫的完整性及生育功能，满足了患者的心理需求。
MTX为叶酸拮抗剂，能抑制细胞内脱氧核糖核酸合成，从而使滋养叶细胞死亡。
中药有杀胚、活血化瘀的功效。
MTX+中药联合治疗起了协同作用。
采用双腔取卵针，用负压吸取羊水、绒毛组织及胚胎组织，利于胚胎死亡，在此基础上，将MTX直接注入孕囊内，局部药物浓度高，促使滋养叶细胞尽快死亡。
2、肝肾功能正常，白细胞总数≥4×109／L，血小板≥10×109／L方可使用MTX。
用药后应密切监测白细胞、血小板及肝肾功能，还应观察患者的口腔溃疡、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，出现副反应及时报告医生处理。
因为MTX在杀死滋养叶细胞的同时，对更新较快的口腔粘膜细胞、胃肠道粘膜细胞也有杀伤作用，并抑制骨髓造血干细胞而致白细胞总数减少。
护理过程中应嘱患者注意口腔卫生及饮食卫生，保持口腔湿润，每日早晚用软毛牙刷刷牙，忌食辛辣、油炸、过冷、过热等刺激性食物，复方嗽口液嗽口Q4h，每日食用两杯酸奶以补充益生菌（乳酸杆菌），并防止感冒，预防感染。
治疗过程中应密切观察腹痛、阴道流血等情况，随时做好手术及抢救，并注意患者的思想动态，及时向患者宣教疾病及治疗相关知识，告知患者应卧床休息，随时解答患者的疑问，使患者积极配合治疗。
患者第一次出院后持续少量阴道流血，这可能与药物作用使滋养叶细胞坏死溶解与子宫切口发生剥离导致出血，加上血β—HCG值大幅度下降而至撤退性出血有关，但一般不超过月经量。
3、密切监测血β—HCG值、病灶包块大小等情况。
每3天检测血β—HCG一次，大部分患者用药后3—5天血β—HCG值上升，但10—15天后均下降。
4、第一次出院后应告诉患者此时β—HCG值虽然较低，但病灶破裂的可能性还很大，应继续卧床休息，避免剧烈运动，避免感冒咳嗽以免增加腹压而致包块破裂。
一旦有腹痛、阴道流血随时就诊。
禁性生活和盆浴。
第二次出院后应嘱患者禁性生活及盆浴1月，严格避孕2—3年。